Сравнительная эффективность эндоскопического гемостаза в лечении хронических язв верхних отделов ЖКТ, осложненных кровотечением

Короткевич А.Г., Кузнецов В.В., Шестак И.С.

НГИУВ, МБЛПУ ГКБ No 29

г. Новокузнецк

Проблемы выбора адекватного способа эндоскопического гемостаза, прогноза кровотечения и своевременного хирургического пособия при язвенных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ остаются актуальными [1–5]. Оперативная активность при язвенных кровотечениях достигает 4–30 % [1, 4], а летальность — 30 %-79 % [2, 3].

Целью работы было оценить влияние различных методов эндоскопического гемостаза на тактику лечения больных с хроническими язвами верхних отделов ЖКТ.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 285 больных, поступивших в 2011–2014 гг. с клиникой желудочного кровотечения из хронических язв желудка и 12-п.к. Мужчин 197, женщин 88. Возраст 57±11 лет. Всем больным при поступлении или при стабилизации витальных функций выполнялась под местной анестезией видеогастродуоденоскопия эндоскопами Олимпас 160 серии или Шторц моделями PKS13901. Эндоскопический гемостаз выполнялся подслизистой инфильтрацией растворов аминокапроновой кислоты (АКК) или 1% H2O2, клипированием, орошение спиртом 96 град 10 мл использовалось как вспомогательный метод во всех случаях для закрепления эффекта гемостаза. Рандомизация метода гемостаза достигалась закреплением конкретной методики за конкретным врачом согласно графика дежурств. Эндоскопический мониторинг выполняли каждые 6–8 часов после первичной эндоскопии до Форрест 3. Рецидивом кровотечения считали наличие крови или «кофейной гущи» при эндоскопическом мониторинге даже без клинических проявлений. При признаках Форрест 2 использовали также превентивный инфильтрационный гемостаз. Медикаментозное противоязвенное лечение было одинаковым, включало нексиум по 20–40 мг 2 раза в сутки болюсно или в инфузомате 8 мг\час, восстановление ОЦК и микроциркуля ции. Оперативное лечение выполнялось в отсроченном порядке при прогностически высоком риске рецидива или экстренно при рецидивах кровотечения [2, 5].

Результаты

Доля ЯБ в структуре ЖКК по годам существенно не менялась и представлена в таблице 1.

Активность ЖКК при поступлении по Форрест 1 имела место в 35 % наблюдений, Форрест 2 в 65 % случаев. У мужчин с Форрест 1 (39%) инфильтрация АКК использована в 75%, Н2О2 — в 25%. Рецидивы в этой группе имели место в 32% в возрасте от 20 до 60 лет. У женщин с Форрест 1 (27 %) инфильтрация АКК использована в 65 %, Н2О2 — в 35 %. Рецидивы в этой группе имели место в 25% в возрасте старше 60 лет. Форрест 2 имел место у мужчин в 61 %, у женщин в 73 % случаев. Рецидивы в этой группе отмечены соответственно в 3% и 6%. Клипирование использовали при рецидиве ЖКК, как основной метод или в сочетании с инфильтрацией АКК. Общая частота рецидивов ЖКК при Форрест 1 составила 30 %, при Форрест 2–4 % (р= 0,000). При оценке достоверности статистических различий между методами гемостаза и частотой рецидивов, зависимостью активности ЖКК и полом пациента не выявлено.

Распределение больных по источнику геморрагии представлено в таблице 2. Число оперированных больных уменьшилось, оперативная активность составила 14% при оперативной активности 7% в 2013 г. и 16% в 2014 г. Операцией выбора была резекция желудка. Общая летальность составила 7%.

Высокая частота рецидивов кровотечения в данном исследовании обусловлена выявлением признаков нестабильного гемостаза через 6–8 часов от первичной эндоскопической остановки кровотечения. Отсутствие гипотонии, рвоты или мелены при эндоскопических признаках состоявшегося кровотечения позволяет говорить о неэффективности комбинированного гемостаза и планировать хирургическое вмешательство. Высокая
частота клинически значимых проявлений рецидивных кровотечений — 10–35% — в литературе, возможно,
указывает на необходимость применения иного способа остановки кровотечения [3, 5]. Вместе с тем, отчетливо видна зависимость уровня летальности от локализации язвы в 12-п-к. и оперативной активности.

Выводы

1. Метод эндоскопического гемостаза не имеет решающего значения в обеспечении окончательной остановки кровотечения при Форрест 1, но позволяет своевременно при мониторировании определить показания или отсрочить хирургическое лечение
2. Комбинированный эндоскопический гемостаз обладает высокой эффективностью при Форрест 2.
3. Определение баланса между настойчивым эндоскопическим комбинированным гемостазом и оперативным лечением остается проблемой выбора при язвенных кровотечениях.

Таблица 1. Доля ЯБ в структуре ЖКК

Таблица 2. Распределение больных по годам

Литература

1. Выбор метода гемостаза при язвенном гастродуоденальном кровотечении/Ермолов А.С., Пинчук Т.П., Тетерин Ю.С., Песня-Прасолова Е.А., Вычужанина Е. В.//Журнал им. Н. В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2012. No 1. С. 40–43. 

2. Тимошенко В. О. Новые технологии диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений: автореф. дисс, д.м.н.— Москва, 2002 

3. Эндоскопический комбинированный гемостаз. Патогенетические механизмы лечебного воздействия при гастродуоденальных язвах, осложненных тяжелой кровопотерей и геморрагическим шоком/ Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Трубицына И.Е., Чикунова Б. З.//Хирургическая гастроэнтерология 2010. No 2. С. 40–42 

4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении/Жерлов Г.К., Кошель А. П., Воробьев В. М., Ермолаев Ю. Д.//Бюллетень сибирской медицины. 2006. Т. 5. No 1. С. 76–80. 

5. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease/ S. Banerjee, B. D. Cash, J. A. Dominitz et al.// Gastrointestinal Endoscopy 2010 Volume 71, No. 4: 663–668