Результаты исследования эффективности и безопасности новой гибридной технологии аргоно-плазменной коагуляции (HybridAPC) для эндоскопической абляции пищевода Баррета

Кашин С.В., Куваев Р.О., Нехайкова Н.В., Тарасова Е.Л. , Ахапкин Н.В.
Ярославская областная клиническая онкологическая больница, отделение эндоскопии

Крайнова Е.А., Надежин А.С.
Ярославская областная клиническая онкологическая больница, патологоанатомическое отделение

г. Ярославль

Пищевод Баррета — это патологическое состояние, при котором часть нормального плоского эпителия слизистой оболочки дистального отдела пищевода замещена метапластическим цилиндрическим эпителием, который достоверно определяется при эндоскопическом исследовании (размером не менее 1см) выше пищеводно-желудочного перехода и гистологически подтвержден.

В зависимости от гистологических и эндоскопических характеристик метаплазированного эпителия, и учитывая различный предраковый потенциал сегмента метаплазии, в Европе используются следующие рекомендации ведения пациентов:

1. при выявлении дисплазии низкой степени в сегменте метаплазии специалистами мультидисциплинарной команды может быть рекомендовано проведение эндоскопического лечения, включающего в себя методику эндоскопической абляции данного сегмента [1]; 

2. при выявлении дисплазии высокой степени или внутрислизистого рака без видимых патологических образований в сегменте метаплазии рекомендовано проведение эндоскопической абляции данного сегмента[2]; 

3. при выявлении видимых патологических образований в сегменте метаплазии рекомендовано проведение эндоскопической резекции этих образований с последующей эндоскопической абляцией оставшихся участков метаплазированного эпителия[3]. 


Аргоно-плазменная коагуляция (argon-plasma coagulation — APC) — широко используемая, бесконтактная методика для абляции эпителия пищевода Баррета, но имеющая ряд недостатков. Неравномерная и неполная абляция может приводить к тому, что под слоем нового плоского эпителия остаются фокусы кишечной метаплазии — «захороненный» пищевод Баррета, сохраняющий определённый предраковый потенциал. Также, частым осложнением стандартной APC является рубцовая стриктура пищевода. Совершенствование методики аргоно-плазменной коагуляции для абляции пищевода Баррета привело к созданию гибридной технологии аргоно-плазменной коагуляции, при которой термическое воздействие на эпителий проводится после введения физиологического раствора в подслизистый слой. Введённая жидкость служит защитным слоем для мышечной ткани[4]. Зонд для гибридной аргоно-плазменной коагуляции сочетает в себе две функции: водоструйную и аргоно-плазменную, то есть в гибкий зонд для аргоно-плазменной коагуляции (диаметром 2,3 мм и длиной 2,2 м) встроен гибкий водоструйный канал для подслизистого введения жидкости под высоким давлением, без применения иглы.

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность гибридной аргоно-плазменной коагуляции для абляции пищевода Баррета.

Материалы и методы

В нашем отделении с июля 2014 года по март 2015 года проводилось исследование. У 12 пациентов (средний возраст 54 года) с пищеводом Баррета (средняя длина сегментов С1 М2 — циркулярный сегмент составил 1 см, максимальный сегмент — 2 см), у каждого из которых была выявлена дисплазия низкой степени в сегменте метаплазии, подтверждённая двумя морфологами, была проведена абляция методикой гибридной аргоно-плазменной коагуляции (рисунок 1, рисунок 2).

При гибридной аргоно-плазменной коагуляции перед проведением абляции пищевода Баррета слизистая оболочка приподнималась с помощью введения в подслизистый слой под высоким давлением 0,9% физиологического раствора (рисунок 3), при этом использовалась водоструйная система (ERBEJET 2, Erbe Elektromedzin, Tuebingen, Germany). Затем проводилась абляция приподнятой слизистой оболочки Баррета при помощи зонда для гибридной аргоно-плазменной коагуляции в режиме PULSED APC, Effect 2, 60 Watt. Далее зона абляции механически очищалась с помощью дистального колпачка для детального осмотра (рисунок 4). Обнаруженные оставшиеся участки пищевода Баррета подвергались повторной абляции с использование аргоно-плазменной коагуляции с более низкой мощностью в режиме PULSED APC, Effect 2, 40–50 Watt.

У всех пациентов после проведённой Hybrid APC с целью кислотосупрессии использовались высокие дозы ингибиторов протонной помпы (эзомепразол 80 мг в сутки), что создавало условия для образования нового плоского эпителия в зоне абляции[5].

Всем пациентам через 1 и 3 месяца после проведённой макроскопически полной абляции пищевода Баррета выполнялась эзофагогастродуоденоскопия — для оценки формирования стриктур, связанных с проведённым эндоскопическим лечением и для проведения биопсий по Сиэттлскому протоколу. Этот протокол предполагает выполнение 4-х квадрантной биопсии, то есть выполняется биопсия в четырех точках по окружности пищевода и на протяжении каждого сантиметра всей зоны прежнего сегмента пищевода Баррета, включающей новую Z-линию и проксимальный край нового плоского эпителия (рисунок 5, рисунок 6).

Результаты

В общем у 12 пациентов с коротким сегментом пищевода Баррета (£ 3,0 см) при макроскопической оценке полная абляция была достигнута в среднем через 2,5 (1– 4) сессии Hybrid APC. При контрольных исследованиях через 1 и 3 месяца у этих 12 пациентов было получено 164 биопсии, из них 79.3 % биопсий из зоны нового плоского эпителия включали собственную пластинку слизистой оболочки, наличие которой в биоптате необходимо для верификации «захороненного» Баррета. Ни в одном из случаев под слоем нового плоского эпителия не обнаружены фокусы кишечной метаплазии (рисунок 7), что свидетельствует об отсутствии «захороненного» Баррета (гистологически полная абляция пищевода Баррета в 100 % случаев). Средняя продолжительность одной лечебной сессии Hybrid APC составила 14,1±3,2 минуты. Перфораций и неконтролируемых кровотечений во время и после процедуры не было.

Выводы

Гибридная аргоно-плазменная коагуляция — это новый метод лечения пищевода Баррета с дисплазией низкой степени, который показал себя, как эффективный и безопасный метод, особенно в случаях с коротким сегментом пищевода Баррета. Краткосрочные наблюдения не выявили рецидива пищевода Баррета и каких-либо серьёзных осложнений.

Литература:

1. Fitzgerald RC, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus — An Update 2015 

2. Pimentel-Nunes P., Dinis-Ribeiro M., et al. Endoscopic submucosal dissection: ESGE Guideline Endoscopy 2015; 47: 829 

3. Pimentel-Nunes P., Dinis-Ribeiro M., et al. Endoscopic submucosal dissection: ESGE Guideline Endoscopy 2015; 47: 829 

4. Manner et al. United European Gastroenterology Journal; 2014: 2 (Suppl. 1) 

5. Manner et al. Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1762–9