Эндосонография в диагностике интрамуральных кист пищевода

Булганина Н.А., научный сотрудник эндоскопического отделения

Годжелло Э. А., главный научный сотрудник эндоскопического отделения

Хрусталева М.В., руководитель эндоскопического отделения ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

г. Москва

Введение

Кисты пищевода встречаются нечасто, в большинстве случаев из-за небольших размеров протекают бессимптомно и у взрослых, как правило, являются случайной находкой при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) или компьютерной томографии (КТ). Они бывают врожденными и приобретенными. Врожденные кисты пищевода формируются из клеток переднего отдела кишечной трубки в период созревания трахеопищеводной перегородки на 4–8 неделях внутриутробного развития. Большинство кист находится в средостении и расположены вдоль пищевода, часть из них имеет соединение с его стенкой и лишь некоторые локализуются интрамурально. Различают дупликационные, энтерогенные и бронхогенные кисты. Приобретенные ретенционные кисты (мукоцеле) располагаются в подслизистом слое пищевода и образуются в результате закупорки протоков желез. При эндоскопическом исследовании киста обычно имеет вид мягкого подслизистого образования, легко меняющего форму при прохождении перистальтической волны и при инструментальной пальпации, а на компьютерных срезах представляет собой гомогенное образование с ровными краями. В настоящее время для уточненной диагностики подслизистых образований широко используется эндосонография (ЭУС). Во многих руководствах по ЭУС кисты пищевода описаны как анэхогенные образования с ровными краями, которые расположены в подслизистом слое. В действительности они могут располагаться в любых слоях стенки органа и, кроме того, иметь нетипичную эхоструктуру, что может приводить к неправильной интерпретации данных и ошибочным заключениям.

Цель исследования

Продемонстрировать разнообразие эндосонографической картины кист пищевода, обуславливающее трудности диагностики.

Материал, методы исследования
и результаты


В эндоскопическом отделении ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с 2005 г. по 2015 г. эндосонография была выполнена более чем у 550 пациентов с различными заболеваниями пищеварительного тракта. Из них у 29 пациентов были жидкостные интрамуральные образования пищевода (20), желудка (5) и двенадцатиперстной кишки (4) размерами от 5 до 30 мм. У 16 пациентов образования локализовались в подслизистом слое,у6—вмышечном,у2—вмышечной пластинке слизистого слоя, у 2 — на границе мышечной пластинки слизистого и подслизистого слоев, у 1 — в слизистом слое и у 2 пациентов в стенке органа без четкого указания слоя. Только 19 из 29 пациентов имели характерную ультразвуковую картину образований с анэхогенным однородным содержимым, причем все 9 пациентов с кистами желудка и двенадцатиперстной кишки вошли в эту группу. Анэхогенное неоднородное содержимое за счет гиперэхогенных включений было выявлено у 2 пациентов, анэхогенное содержимое с однородным гипоэхогенным тканевым компонентом — у 1, гипоэхогенное однородное содержимое — у 3 и гипоэхогенное неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями — у 4 (все — с кистами пищевода). Оперированы 2 пациента: эндоскопическая фенестрация кисты верхней трети пищевода (1), торакоскопическое иссечение кисты нижней трети пищевода (1).

Для более наглядной иллюстрации разнообразия эндосонографической семиотики кист пищевода приводим следующие клинические наблюдения.

Пациентка Н., 65 лет. Жалоб нет. ЭГДС: на расстоянии 25 см от резцов — подслизистое образование округлой формы, 6х8 мм, при инструментальной пальпации плотное, смещающееся относительно подлежащих тканей, слизистая над ним не изменена, смещается. ЭУС: в мышечном слое стенки пищевода — образование 15х10 мм однородной гипоэхогенной структуры, состоящее из двух долей, сливающихся в одну. Заключение: тканевое образование пищевода, расположенное в мышечном слое (вероятно, лейомиома). Повторные ЭГДС в течение 2 лет: без динамики. ЭУС через 2 года с помощью эхоэндоскопа с большей разрешающей способностью: в подслизистом слое стенки пищевода — жидкостное образование тех же размеров с анэхогенным содержимым. Капсулу образования образуют листки подслизистого слоя. Мышечный слой тонкий, прослеживается четко. Внутри образования определяются тонкие гиперэхогенные перегородки, разделяющие его на 2–3 камеры. Заключение: дупликационная киста пищевода, расположенная в подслизистом слое. Рекомендовано динамическое наблюдение. В данном случае возможности более совершенного оборудования и накопленный опыт позволили изменить интерпретацию ультразвуковой картины.

Пациент К., 43 года. Жалобы на дискомфорт за грудиной при приеме твердой пищи. КТ органов грудной клетки: лейомиома пищевода. Рентгенография: дефект наполнения протяженностью 5 см, суживающий просвет пищевода до 1 см. ЭГДС: подслизистое образование с 34 до 37 см от резцов. Инструментальная пальпация: образование плотной консистенции, покрывающая его гладкая слизистая легко приподнимается над ним. ЭУС: объемное образование 3,5–3,75 см с ровными, четкими контурами, неоднородной гипоэхогенной структуры, четко связанное с мышечным слоем стенки пищевода. Заключение: тканевое образование пищевода, расположенное в мышечном слое (вероятно, лейомиома). Во время торакоскопической операции выявлено опухолевидное образование, располагающееся в мышечном слое, размерами 5х3,5 см. При выделении образование вскрылось, выделилось небольшое количество детрита. Стенки кисты иссечены. Морфологическое исследование: деформированная фиброзная ткань, очаги гиалиноза, гладкомышечная упорядоченно расположенная ткань, очаги кальциноза и сосуды — киста пищевода.

Пациент М., 69 лет. Жалобы на периодическое ощущение першения в горле. Рентгенография: на уровне С7 — дефект наполнения длиной 6 см, наполовину перекрывающий просвет пищевода. ЭГДС: сразу за входом в пищевод — верхний край подслизистого образования, выдающегося в просвет на 1,5 см. Слизистая, покрывающая его, гладкая, местами голубоватого цвета, поверхность крупнобугристая. Нижний край образования — на 23 см от резцов. Основание широкое, при инструментальной пальпации образование мягко-эластичной консистенции. ЭУС: в мышечной пластинке слизистого слоя пищевода определяется полостное многокамерное анэхогенное образование с четкими контурами. Размеры на всем протяжении от 10х10 до 10х20 мм. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) кровоток не определяется. Заключение: многокамерная киста пищевода. Возможно эндоскопическое вмешательство — фенестрация кисты.

Пациентка Б. 38 лет. Жалобы на чувство кома за грудиной, затруднение прохождения твердой пищи. ЭГДС: с 22 до 24 см от резцов — подслизистое образование округлой формы, покрытое гладкой слизистой, с голубоватым оттенком, высота около 1 см, при инструментальной пальпации мягкой консистенции. ЭУС: гипоэхогенное образование однородной структуры с гиперэхогенными включениями (перегородки?) по наружному контуру. При ЦДК кровоток не определяется. Контуры образования ровные, четкие, размер 2х1,5 см. Образование связано с мышечным слоем стенки пищевода, при этом межмышечная соединительная ткань в мышечном слое стенки прерывается. Заключение: киста верхней трети пищевода. Выполнена эндоскопическая фенестрация кисты. После рассечения слизистого, подслизистого слоев и верхнего слоя капсулы кисты образовалось отверстие протяженностью 6–7 мм, через которое из ее полости выделилось очень густое мутное белесоватое содержимое. Дно полости кисты неровное, в виде небольших углублений с незначительными рубцовыми изменениями по типу дивертикулоподобных карманов. Рентгенография с водорастворимым контрастным веществом, введенным по катетеру: остаточная полость кисты объемом 1 мл. Через 2,5 месяца при контрольной ЭГДС — втяжение стенки с линейным рубцом в центре, по верхнему краю которого имеется свищевое отверстие диаметром 1–2 мм, из которого в небольшом количестве поступает мутная жидкость. При введении водорастворимого контрастного вещества по катетеру визуализируется остаточная полость кисты объемом около 1 мл. Через 1,5 месяца эндоскопическая картина та же. Гистологическое исследование биопсийного материала из полости кисты выявило цилиндрический эпителий выстилки (вероятно, энтерогенная киста). При повторной эндосонографии в мышечном слое определяется гипоэхогенное образование однородной структуры с ярким гиперэхогенным включением в центре (пузырек воздуха). Контуры образования ровные, четкие, размер 0,5х0,9 см. Межмышечная соединительная ткань в мышечном слое стенки прерывается. Рекомендовано дальнейшее наблюдение — ЭГДС и ЭУС 1 раз в год в течение 2 лет, далее один раз в два-три года. Учитывая наличие сообщения между кистой и пищеводом, обеспечивающего ее дренирование и препятствующего задержке содержимого в остаточной полости, инфицированию и дальнейшему увеличению полости в размерах, отсутствие признаков воспаления и малигнизации, а также клинических проявлений в виде дисфагии, болей, гипертермии, показаний к хирургическому лечению в настоящее время нет.

Обсуждение. В немногочисленных публикациях, посвященных эндосонографической диагностике кист пищевода, указано, что они имеют анэхогенную структуру, ровный контур и расположены в подслизистом слое. Однако мышечная оболочка образования может быть непрерывно связана с мышечной оболочкой пищевода. Это важно учитывать для дифференциальной диагностики с другими стромальными образованиями, так как кисты могут визуализироваться как гипоэхогенные однородные или гетерогенные очаги с анэхогенным компонентом из-за наличия гноя, крови или густого содержимого, что может изменить обычные ультразвуковые характеристики. При недостаточном разрешении и четкости ультразвукового изображения бывает довольно трудно дифференцировать тканевые и жидкостные гипоэхогенные образования, что может помешать правильной интерпретации изображения. Для подтверждения диагноза можно выполнить тонкоигольную пункцию под эндоскопическим ультразвуковым контролем (ЭУС-ТИП) и получить жидкое содержимое кисты и иногда фрагменты стенки. При этом необходима профилактическая антибиотикотерапия. Однако не следует забывать, что эндосонографическое заключение носит только предположительный характер, окончательно диагноз устанавливается на основе гистологического исследования операционного материала. Четких клинических рекомендаций по лечению кист пищевода нет. При бессимптомном течении обычно выполняют ЭГДС один раз в 2 года. При активной секреции киста может быстро увеличиваться в размерах, вызывая сдавление жизненно важных органов средостения, при инфицировании микробной флорой кисты могут нагнаиваться, осложняться кровотечением, перфорацией, возможно озлокачествление. В связи с этим ряд авторов рекомендует хирургическое лечение даже бессимптомных кист, что в настоящее время возможно выполнить миниинвазивными методами.

Выводы

Повышение доступности ЭУС может изменить существующее представление о распространенности кист пищевода. Диагноз интрамурально расположенных полостных образований не всегда может быть легко установлен, так как ультразвуковая картина может отличаться от типичной как по внутренней эхоструктуре, так и по месту расположения относительно слоев стенки органа. ЭУС является важным методом дифференциальной диагностики интрамуральных кист пищевода, кист средостения и лимфатических узлов. Для определения тактики лечения кист пищевода необходимо большее количество наблюдений и выработка клинических рекомендаций.