Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Брегель А. И., заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры факультетской хирургии

Алексеев А.А., врач-эндоскопист

Хантаков А.М., врач-эндоскопист

Мутин Н.А., врач-эндоскопист

ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница No 1»

Иркутский государственный медицинский университет

г. Иркутск

Очень тяжелую группу составляют больные с кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода и желудка. Тяжесть их состояния определяется сочетанием печеночной недостаточности, развивающейся на фоне декомпенсированного цирроза печени или тяжело протекающего хронического гепатита, портальной гипертензии и острой постгеморрагической анемии. При этом анемия является фактором, отягчающим течение цирроза печени и способствующим развитию острой печеночной недостаточности. Таким образом, возникающая геморрагия способствует возникновению «порочного круга» и часто приводит к необратимым процессам.

За четыре года мы располагаем опытом эндоскопической диагностики варикозного расширения подслизистых вен пищевода и желудка у 923 больных, что составило 1,7 % от 54310 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС), проведенных за этот период времени. Кровотечение диагностировано у 264 (28.60 %) из 923 больных. У 251 больного были проанализированы истории болезни и у 13 — только протоколы эндоскопических исследований. Мужчин было 146 (55,30 %), женщин — 118 (44,70 %). По возрасту больные распределились следующим образом. До 30 лет было 12 (4,55%) больных, 30–39 лет — 40 (15,15%) больных, 40–49 лет — 49 (18,56 %) больных, 50–59 лет — 97 (36,74 %) больных, 60-69-30 (11,36 %), 70-79-33 (12,50 %) и старше 80 лет было 3 (1,14 %) больных. Средний возраст составил 52,7 лет.

Длительность кровотечения до поступления в клинику составила до 2 часов — у 23 (9,16 %) больных, 2–6 часов — у 70 (27,89 %), 6–12 часов — у 42 (16,73 %), 12–24 часа — у 52 (20,72%), более 24 часов — у 54 (21,51%) и у 10 (3,98%) больных установить длительность кровотечения не удалось.

Существенное значение в своевременной диагностике причины кровотечения и определении лечебной тактики имеют сроки проведения ЭГДС. В первый час с момента поступления в клинику эзофагогастроскопия проведена у 110 (43,82%) больных, через 1–2 часа — у 85 (33,86%), через 2–3 часа — у 29 (11,55%), через 3–6 часов — у 7 (2,79%) и в более поздние сроки — у 20 (7,46 %) больных.

При направлении на эндоскопию диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен был выставлен только у 27,63 % больных, 20,39 % больных были направлены с циррозом печени. У остальных 49,34 % больных предполагался либо синдромальный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения, либо ошибочный диагноз.

При эзофагогастроскопии варикозно-расширенные вены пролабировали в просвет пищевода и кардиального отдела желудка, деформируя просвет органов. Слизистая над расширенными венами была истончена, примерно у половины больных отмечены отёк и гиперемия. Розетка кардии была плотно сомкнута за счёт варикозных улов. Проведение исследования у таких больных требовало особой осторожности из-за реальной угрозы травмы стенки эктазированных вен и слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы.

Локализация варикозно-расширенных вен тесно связана со степенью портальной гипертензии и длительностью заболевания. Наиболее выраженное расширение подслизистых вен имело месту в области кардиального жома и нижней трети пищевода, постепенно уменьшаясь в проксимальном направлении. Наряду с пищеводом у 21 (7,96%) больных вари-козно-расширенные вены располагались и в проксимальном отделе желудка.

У подавляющего большинства больных был диагностирован магистральный тип расширения вен. Первая степень расширения вен диагностирована только у 6 (3,05 %) больных. Вторая степень расширения вен имела место у 86 (43,65 %) больных и третья степень — у 172 (65,15 %) больных.

У 43 (16,29 %) больных на момент исследования кровотечение остановилось. У 221 (83,71 %) больного кровотечение при эндоскопии продолжалось и было оценено у 88 (33,33 %) больных как малой интенсивности, у 14 (5,30 %) — средней интенсивности и у 119 (45,08 %) больных носило профузный характер.

Причиной портальной гипертензии с варикозным расширением подслизистых вен, осложнённым кровотечением у 238 (94,82 %) больных явился цирроз печени различного генеза.

При кровотечении из варикознорасширенных вен пищевода латексные кольца во время эндоскопии были наложены 17 больным. У 15 больных лечебную манипуляцию выполняли при продолжающемся кровотечении с целью гемостаза и у 2 больных — при остановившемся кровотечении для снижения вероятности его рецидива. У 5 больных кровотечение имело профузный характер, у 2 — было расценено как умеренное и у 8 больных — как диффузное.

Остановка кровотечения при наложении латексных колец достигнута у всех 15 (100%) больных. Рецидив кровотечения после наложения колец возник у 5 (29,4%) больных. У 3 больных после успешного повторного гемостаза возник второй рецидив кровотечения.

Всего в последующем у 71 (28,29%) больных возникли от 1 до 4 рецидивов кровотечения.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен сопровождается высокой летальностью, которая составила 34,26 % и была выше в группе больных с рецидивирующим кровотечением (52,11%).

Таким образом, до проведения эндоскопии истинную причину кровотечения удается установить только у 50,66 % больных У остальных 78 (49,34 %) больных предполагался либо синдромальный, либо ошибочный диагноз острого желудочно-кишечного кровотечения.

Основной причиной портальной гипертензии (в 94,82 %) является цирроз печени различного генеза.

Рецидив кровотечения за время пребывания в стационаре возникает у 28,29 % больных. Летальность составляет 34,26 %, а при рецидиве кровотечения достигает 52,11%.

Наложение латексных колец при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода является эффективным методом временного гемостаза, но не предупреждает развития рецидива кровотечения.

Проблема лечения больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода требует комплексного подхода, существенную роль в котором играет диагностическая и лечебная неотложная эндоскопия.

Рис 1 Варикозное расширение вен пищевода		Рис 2 Лигирование кольцами варикозно-расширенных вен