Тактика при инородных телах пищевода у взрослых и детей

Аникина М. С., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»

Дробязгин Е.А., д.м.н., професор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии

Лютин Д.А., врач-эндоскопист, заведующий отделением эндоскопии

Чикинев Ю.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии

Новосибирский Государственный медицинский университет ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

г. Новосибирск

Несмотря на длительную историю, проблема лечения пациентов с инородными телами пищевода сохраняет свою актуальность. Это связано как с увеличением количества обращений, так и тяжестью осложнений инородных тел данной локализации.

В эндоскопическом отделении Государственной Новосибирской Областной Клинической Больницы за период с 1979 по 2015 год для исключения инородного тела (ИТ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проведено 1361 исследование у лиц в возрасте от 3 месяцев до 99 лет. Количество обращений пациентов по поводу инородных тел пищевода и желудка стабильно растет. Так, в восьмидесятых годах оно составляло 20±5 обращений, в девяностых — 50±5, в начале двухтысячных 65±8, а после 2010 года — 80±4.

Гибкая эзофагогастродуоденоскопия проводилась всем пациентам с подозрением на ИТ верхних отделов ЖКТ. Однако, перед проведением данного вмешательства пациенты на уровне приемного покоя осматривались оториноларингологом и хирургом. Клиническая картина во многом зависит от локализации ИТ. Наиболее постоянный симптом ИТ пищевода — гиперсаливация, и как проявление этого, скопление слюны в грушевидных синусах (симптом Джексона) наблюдался у 252 взрослых и 45 детей. Другие симптомы (Зарицкого, Шлиттлера, Денмайера, Поттенджера) описывались реже. Так же всем больным проводилась рентгенография органов грудной клетки с обязательным захватом шеи и обзорная рентгенография органов брюшной полости. Проведение рентгенологического исследования перед эндоскопическим вмешательством позволяет определиться с типом и локализацией рентгеноконтрастного ИТ, а так же исключить признаки перфорации. В случаях плоских рентгеноконтрастных ИТ возможна дифференциальная диагностика локализации в пищеводе или трахее (правило Джексона: в пищеводе такое ИТ стоит во фронтальной плоскости, в трахее в сагиттальной).

У 717 пациентов ИТ верхних отделов желудочно-кишечного тракта при фиброгастродуоденоскопии не обнаружено, однако в 51 случае имелись осаднения слизистой верхних отделов ЖКТ, а у 4 пациентов было визуализировано ИТ трахеи. ИТ пищевода были выявлены у 442 пациентов (357 взрослых и 85 детей), желудка — 161 (88 взрослых, 73 ребенка), глотки — 34 (32 взрослых, 2 ребенка), двенадцатиперстной кишки — 4 (3 ребенка, 1 взрослый). При этом осаднение слизистой инородным телом было выявлено у 25 пациентов (23 — в пищеводе, 2 — в глотке), перфорация стенки полого органа при 11 ИТ пищевода, пролежень стенки в месте длительного стояния ИТ обнаружен в 11 случаях (9 в пищеводе, 2 в желудке). Таким образом, пищевод является наиболее частой локализацией ИТ у лиц всех возрастов, и вместе с тем, при локализации ИТ в пищеводе наблюдается наибольшее количество осложнений.

ИТ пищевода были представлены фрагментами пищи (158 случаев), мясными и рыбными костями (109), монетами (52), фруктовыми косточками (48), скобяными изделиями (11), батарейками (5), ложками (5), решетками от наушников (5), зубными протезами (4) и прочим (иглы, крестики, кольца, фрагменты игрушек, соски, наконечник от градусника, бегунки от застежкимолнии и др.— 48) Следует отметить, что у детей преобладли «непищевые» ИТ (10 фрагментов пищи, 5 мясные и рыбные кости, 3 фруктовые косточки из 85).

При гибкой эзофагогастродуоденоскопии удалось извлечь 365 инородных тел (82 у детей и 286 у взрослых). Переход на ригидную эзофагоскопию потребовался у 29 больных (8 детей, 21 взрослых). У 11 пациентов извлечь ИТ пищевода не удалось, у 11 выявлена перфорация стенки пищевода (2 из которых были осложнениями при извлечении острых ИТ), все пациенты были старше 15 лет. Этой группе пациентов проведено оперативное лечение. У 40 больных с ИТ, представленными пищевыми массами (преимущественно кусками мяса) инородное тело было фрагментировано и низведено в желудок. Однако, низведение в желудок «непищевых» ИТ даже не острых и небольших размеров не допустимо из-за опасности нарушения их эвакуации. В 2015 году у девочки 2 лет было проведено извлечение длительно стоящего (10 дней) ИТ слепой кишки — плоской батарейки 7 мм в диаметре. По этой причине тактика в отношении всех ИТ верхних отделов ЖКТ в нашей клинике активная. После извлечения ИТ пищевода обязательно проводился осмотр зоны его фиксации. Осаднение слизистой было выявлено в 23 случаях, пролежни стенки пищевода — в 9, контактный электрохимический ожог слизистой пищевода выявлен у 5 пациентов после заглатывания батареек. Наличие выраженных изменений слизистой пищевода в зоне стояния ИТ послужило показанием к увеличению сроков госпитализации и повторного осмотра через 7 дней. У одной пациентки с состоянием после извлечения батарейки верхней трети пищевода на контрольном осмотре через 7 дней был выявлен стеноз верхней трети пищевода 2 степени по Галингеру-Годжелло, что потребовало двух курсов бужирования пищевода. У одного пациента с контактным электрохимическим ожогом пищевода после извлечения батарейки, родители которого отказались от госпитализации, на девятые сутки развилось кровотечение. У двух пациентов с длительно стоящими (2 и 4 месяца) ИТ пищевода (монетами) с явлениями периэзофагита, потребовавшими лечения в условиях отделения интенсивной терапии, образовались тракционные дивертикулы небольших размеров (до 5 мм). У 53 пациентов ИТ были выявлены на фоне стенозирующих заболеваний пищевода (рубцовые стенозы пищевода и пищеводных анастомозов у 4 детей и 45 взрослых, и опухолевые стенозы пищевода у 4 взрослых). После извлечения ИТ больным проведена эндоскопическая дилатация стеноза пищевода в объеме бужирования по струне или стентирования саморасправляющимися нитиноловыми стентами у больных с опухолевыми стенозами пищевода. Отмечено, что в ряде случаев (у 11 пациентов) заглатывание ИТ было предиктором выраженного рестенозирования пищевода на протяжении.

Выводы: ИТ пищевода остаются грозной патологией у пациентов всех возрастов. Количество пациентов данной категории имеет тенденцию к увеличению. Эзофагогастродуоденоскопия показана всем пациентам с подозрением на ИТ верхних отделов желудочнокишечного тракта, после предварительного проведения рентгенографии органов грудной клетки с обязательным захватом шеи и обзорной рентгенографии органов брюшной полости, а так же консультации хирурга и оториноларинголога. Тактика в отношении ИТ верхних отделов желудочно-кишечного тракта должна быть активной. В структуре ИТ у детей преобладают «непищевые», заглатывание «острых» ИТ с перфорацией стенки пищевода чаще происходит у взрослых. Извлечение ИТ пищевода должно проводиться в многопрофильном стационаре с учетом возможности перехода на ригидную эзофагоскопию и открытое хирургическое вмешательство.