Ангиодисплазии толстой кишки: просто сосудистые «паучки» или «коварный» источник массивных рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений?
Иванова Е. В., Селезнев Д. Е., Мызникова Е. А., Федоров Е. Д.
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова; НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии № 2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии
Городская клиническая больница № 31
Медицинский реабилитационный центр «Клиника+31»
г. Москва
Введение:
Ангиодисплазии — сосудистые мальформации, которые могут встречаться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако наиболее часто (до 54–81,9 %) — в слепой и восходящей ободочной кишке [1,2,6]. Ангиодисплазии чаще выявляются у пожилых пациентов, преимущественно с сопутствующей патологией (напр., хронической почечной недостаточностью, стенозом аортального клапана, приобретенной формой болезни Виллебранда) [3,4,5]. Как правило, данные поражения протекают бессимптомно, но иногда могут приводить к тяжелым кровотечениям. По литературным данным, ангиодисплазии выявляются у 0,2 % — 2,9 % пациентов без признаков кровотечения и у 2,6 % — 6,2 % пациентов с признаками скрытого или явного кровотечения (положительный тест на скрытую кровь в кале, железодефицитная анемия или клиническая картина кровотечения) [6]. Ангиодисплазии встречаются у мужчин и женщин одинаково часто.
Пациент А., 82 лет, поступил в Медицинский реабилитационный центр «Клиника К+31» г. Москвы в апреле 2013 года, в срочном порядке, с предварительным диагнозом рецидивирующее тонкокишечное кровотечение из неустановленного источника.
Из анамнеза известно, что впервые эпизод массивного желудочно-кишечного кровотечения из неустановленного источника наблюдался в 1999 году, по этому поводу пациент перенес оперативное вмешательство в объеме лапаротомии, резекции участка тонкой кишки с ангиодисплазиями. С 1999 по 2013 год отмечалась стойкая ремиссия; гемоглобин составлял 130 г/л, самочувствие было удовлетворительным. Повторный эпизод массивного желудочно-кишечного кровотечения произошел в марте 2013 года, он проявился меленой, головокружением, слабостью; уровень гемоглобина снизился до 57 г/л. При экстренной ЭГДС источников кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта выявлено не было. При срочной колоноскопии диагностированы две ангиодисплазии в правых отделах толстой кишки, признаков кровотечения на момент осмотра выявлено не было.
По данным видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) были зарегистрированы множественные ангиодисплазии тела желудка, множественные лимфангиэктазии и флебэктазии тощей и подвздошной кишки; было высказано подозрение на наличие ангиодисплазии слепой кишки (рис. 1 а, б, в).
Рис. 1а. Ангиодисплазия и кровь в теле желудка
Рис. 1б. Лимфангиэктазия и флебэктазия тощей кишки
Рис. 1в. Подозрение на ангиодисплазию слепой кишки
Учитывая вышеперечисленные находки при ВКЭ, пациенту в срочном порядке была выполнена однобаллонная пероральная энтероскопия (ОБПЭ) с помощью энтероскопа SIF-Q180 и шинирующей трубки с баллоном на дистальном конце. По результатам энтероскопии: в теле желудка по передней и задней стенкам, по большой кривизне, выявлены пять ангиодисплазий размером до 5 мм. При энтероскопии было осмотрено около 3 метров тонкой кишки, в ходе исследования были выявлены флебэктазии, лимфангиэктазии и множественные лимфатические кисты тощей кишки, что не было расценено как достоверные источники кровотечения (рис. 2 а, б, в).
Рис. 2а. флебэктазия тощей кишки
Рис. 2б. Лимфангиэктазия тощей кишки
Рис. 2в. лимфатическая киста тощей кишки
По завершении энтероскопии, при осмотре желудка, была выполнена аргоно-плазменная коагуляция (АПК) ангиодисплазий слизистой желудка — для профилактики рецидива кровотечения. Через 5 суток пациент в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара, рецидива кровотечения за время пребывания в стационаре не было. Уровень гемоглобина при выписке составлял 107 г/л.
Однако через месяц, в апреле 2013 г., возник очередной эпизод тонкокишечного кровотечения. При поступлении у пациента были жалобы на гематохезию, головокружение, имела место потеря сознания. В общем анализе крови уровень гемоглобина 58 г/л. Пациент госпитализирован в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилась гемотрансфузионная терапия. При экстренной ЭГДС источника кровотечения выявлено не было, ранее описанные ангиодисплазии желудка не определялись.
На следующий день, в срочном порядке, пациенту была выполнена колоноскопия. Во время колоноскопии признаков кровотечения в толстой кишке не выявили. Однако, в слепой кишке, рядом с устьем аппендикса, имелись две ангиодисплазии, размером 4 мм и 2 мм, неправильной формы, с «капиллярным ветвлением» (рис. 3 а, б).
Рис. 3а,б. две ангиодисплазии купола слепой кишки
С целью профилактики кровотечения пациенту было выполнено клипирование наибольшей по размеру ангиодисплазии. Диффузное подтекание крови после наложения клипс, остановлено с помощью аргоно-плазменной коагуляции (АПК) (рис. 4 а, б, в).
Рис. 4а. Клипирование наибольшей по размеру ангиодисплазии
Рис. 4б. Кровотечение остановлено с помощью АПК
Рис. 4в. вид места вмешательства после гемостаза
Вторая ангиодисплазия меньших размеров была коагулирована АПК без наложения клипс (рис. 5).
Рис. 5. АПК ангиодисплазии
Послеоперационный период протекал без осложнений, рецидива кровотечения не было. На фоне проводимой терапии уровень гемоглобина составил 108 г/л. Пациент выписался из стационара в удовлетворительном состоянии с клиническим диагнозом: Множественные ангиодисплазии желудочно-кишечного тракта, осложнённые массивными рецидивирующими кровотечениями.
Контрольная колоноскопия была выполнена через 13 месяцев, рецидива кровотечения за этот период не было, уровень гемоглобина 143 г/л. При колоноскопии слизистая слепой кишки не изменена, ангиодисплазий в слепой кишке не выявлено (рис. 6 а, б).
Рис. 6а,б. Вид купола слепой кишки при контрольной колоноскопии
В нисходящей ободочной кишке выявлена единичная ангиодисплазия размером до 3 мм. С целью профилактики кишечного кровотечения выполнено клипирование ангиодисплазии с последующей АПК (рис. 7 а, б).
Рис. 7а. Ангиодисплазия нисходящей ободочной кишки
Рис. 7б. Клипирование ангиодисплазии
Таким образом, данный случай демонстрирует сложности диагностики наиболее частой причины желудочно-кишечного кровотечения из неустановленного источника — сосудистой патологии желудочно-кишечного тракта. Своевременная эндоскопическая диагностика и лечение ангиодиспазий ЖКТ с применением клипирования и AПК позволяют эффективно выполнить профилактику рецидивов кровотечения.
Список литературы:
1. Howard OM, Buchanan JD, Hunt RH. Angiodysplasia of the colon: Experience of 26 cases. Lancet 1982, 2:16–9.
2. Richter JM, Christensen MR, Colditz GA, Nishioka NS. Angiodysplasia. Natural history and efficacy of therapeutic interventions. Dig Dis Sci 1989, 34:1542–6.
3. Navab F, Masters P, Subramini R, Ortego TJ, Thompson CH. Angiodysplasia in patients with renal insufficiency. Thromb Haemost 1993, 70:546.
4. Goldman MJ. Aortic stenosis and gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1958, 259:941.
5. Federici AB: Clinical diagnosis of von Willebrand disease. Haemophilia 2004, 10:169–76.
6. Sami SS, Al-Araji SA, Ragunath K: Review article: gastrointestinal angiodysplasia — pathogenesis, diagnosis and management. Aliment Pharmacol Ther 2014 Jan 20; 39 (1):15–34.
