Влияние временных показателей проведения колоноскопии на результаты выявления колоректальных аденом

Завьялов Д. В., Нехайкова Н. В., Белова А. Н., Кашин С. В.
Ярославская областная клиническая онкологическая больница
г. Ярославль

Актуальность:
В 2006 году Barclay R. L. с соавт. одним из первых сообщил, что врачи-эндоскописты, у которых при выполнении колоноскопии время выведения колоноскопа из слепой кишки до ануса (ВВК) было 6 минут или больше, выявляли большее количество колоректальных неоплазий, по сравнению с теми, у кого ВВК <6 минут (28,3 % и 11,8 %, соответственно)[1]. После опубликования этих данных был представлен ряд исследований, в которых сообщалось о связи между ВВК и количеством обнаруженных полипов {2, 3, 4]. С тех пор ВВК 6 минут и больше включено в национальные рекомендации многих стран как важный критерий качества колоноскопии [5, 6].

Тем не менее, в последнее время опубликована серия исследований, в которых ВВК 6 минут не является бесспорным показателем качества колоноскопии. Кроме того, меры, направленные на оптимизацию времени вывода в попытке улучшить обнаружение колоректальных полипов, дали противоречивые результаты. Так, Moritz V. с соавт. при анализе результатов 4429 скрининговых колоноскопий не установил достоверных различий в диагностике полипов толстой кишки в группах, где ВВК было менее или более 6 минут [7]. Sawhney M. S. с соавт. провел анализ результатов более 23 тыс. диагностических колоноскопий. Используя в качестве критерия время выведения 7 минут, не было установлено достоверных различий в выявлении колоректальных полипов в группе, где ВВК было <7 минут и ≥7 минут [8]. Gellad Z. F. с соавт. проследил взаимосвязь между ВВК и риском развития новообразований в ближайшие пять лет. При этом достоверной связи обнаружено не было [9].

Rex D. K. предположил, что улучшение диагностической ценности колоноскопии при увеличении ВВК связано с тем, что эндоскопист при более длительном осмотре использует какие-либо дополнительные методы, улучшающие визуализацию слизистой оболочки толстой кишки [10]. Lee R. H. с соавт. связывает показатель аденом, обнаруженных при колоноскопии, с техникой выполнения осмотра слизистой оболочки при выведении эндоскопа, а не со временем [11]. Поэтому он считает мануальную технику эндоскописта более важным показателем качества для колоноскопии, чем ВВК. При этом в настоящее время общепринятого способа количественной оценки мануальной техники выведения эндоскопа не существует. Однако эти данные не исключают, что ВВК не является адекватным показателем качества для диагностической колоноскопии.

Одним из возможных объяснений таких противоречивых результатов может быть наличие определенного порога, при котором улучшение качества колоноскопии не может быть достигнуто путем простого увеличения ВВК. При этом в настоящее время в РФ рекомендации, регламентирующие продолжительность ВВК, отсутствуют. В работе, проведенной в Ярославской областной клинической онкологической больнице, оцениваются результаты анализа показателей выявления аденом толстой кишки (англ. «Adenoma Detection Rate» или ADR) в различных возрастных группах пациентов и ВВК.

Материалы и методы:
В исследование было включено 482 пациента, которым была выполнена диагностическая колоноскопия в Ярославской областной клинической онкологической больнице с сентября по декабрь 2014 года. Средний возраст пациентов составил 59 лет, мужчин было 38 %, женщин 62 %. Пациенты, у которых был выявлен колоректальный рак, а также не была проведена интубация слепой кишки и, соответственно, не выполнен полный осмотр толстой кишки, рандомизированы в это исследование не были. Подготовка кишечника к колоноскопии выполнялась препаратом Фортранс® (Ипсен, Франция). При подготовке всех пациентов мы использовали двухэтапную схему (сплит-дозу) и детальные инструкции, разработанные в нашей клинике. В 188 случаях (39 %) колоноскопию выполняли с использованием внутривенной седации.

При оценке качества выполненных колоноскопий использован показатель выявления аденом ADR. ADR определялся как число колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько морфологически подтвержденных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий.

Для учета показателей колоноскопии была использована компьютеризированная база данных QuaQol (Квакол), которая зарегистрирована и используется для проведения международного исследования под руководством профессора A. Repici по качеству скрининговой колоноскопии. Фиксация эндоскопических изображений этапов проведенных колоноскопий осуществлялась при помощи программно-аппаратного комплекса «Эндоскопическая медицинская информационная система» («ЭМИС»). Обязательными для фиксации в каждом случае было изображение слепой кишки с визуализацией устья червеобразного отростка и прямой кишки, на 2 см проксимальнее анального канала. Такой алгоритм выполнения фиксации эндоскопических изображений позволял достоверно и точно установить время выведения эндоскопа из слепой кишки до ануса. Также фиксировались изображения всех отделов толстой кишки и все патологические изменения.

Результаты:
Из 482 пациентов, включенных в исследование, у 100 выявлены колоректальные аденомы (ADR составил 20,7). При этом имеется взаимосвязь между ADR и возрастом пациентов. Наибольшее значение ADR установлено в группе пациентов старше 50 лет (см. таблицу № 1).

Нами установлено, что большинство диагностированных аденом локализовалось в прямой и сигмовидной кишке (42 %), при этом 34 % аденом выявлено в правом фланге толстой кишки (см. таблицу № 2).

Для оценки взаимосвязи ВВК и результатов выявления колоректальных аденом мы разделили всех пациентов с морфологически подтвержденными аденомами на четыре сопоставимые группы в зависимости от продолжительности ВВК: первая группа — ВВК <6 минут, вторая — от 6 до 8 минут, третья — от 8 до 12 минут и четвертая ≥12 минут. С использованием компьютеризированной базы данных Квакол (QuaQol) автоматически были определены показатели ADR для каждой из групп (см. таблицу № 3).

Установлено, что в большинстве случаев (77.4 %) время выведения составило 6 минут и более. При этом в группе I уровень ADR значительно меньше, чем во всех остальных. С увеличением ВВК показатель ADR увеличивался и в группе IV, где ВВК было более 12 минут, был максимально высокий. В то же время ADR в группах II и III не отличался. Нами установлено, что статистически значимое различие определяется только между группой IV и I (р<0.001). Следует отметить, что статистически значимого различия в ADR между группой I и II, рубежом между которыми было ВВК 6 минут (время, указанное в зарубежных рекомендациях как основной критерий качества колоноскопии), нами установлено не было. При значительном отличии в цифровом значении (7.3 против 15.9) показатель р составил < 0.05. Возможно, это связано с относительно небольшой выборкой.

Заключение:
Полученные нами результаты показывают, что более длительное время выведения связано с увеличением количества обнаруженных колоректальных аденом, причем не только ректосигмоидных отделов, что считается традиционно для клинической практики, но и для аденом правого фланга толстой кишки (34 % от всех выявленных нами аденом). Другими словами, врач-эндоскопист, который тратит больше времени на более тщательный и доскональный осмотр слизистой оболочки толстой кишки, выявляет большее количество аденом. При этом большее время эндоскопист затрачивает не только на осмотр, но и на другие обязательные действия: отмывание поверхности слизистой оболочки пеногасителями, раздувание просвета кишки, изучение межскладочного пространства и т. д.

Безусловно, в настоящий момент ВВК не менее 6 минут является важным критерием качества колоноскопии, который необходимо учитывать и обязательно соблюдать. В клинической практике компьютерные системы фиксации эндоскопического изображения и регистрации основных параметров колоноскопии (в нашем случае, «ЭМИС» и «Квакол») позволяют провести контроль за важнейшими современными показателями качества колоноскопии, выполненной с целью диагностики предраковой патологии и колоректального рака.

Список литературы:

1. Barclay R. L., Vicari J. J., Doughty A. S., Johanson J. F., Greenlaw R. L. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med. 2006;355:2533–2541.
2. Simmons D.T, Harewood G.C, Baron T.H, Petersen B.T, Wang K.K, Boyd-Enders F, Ott B. J. Impact of endoscopist withdrawal speed on polyp yield: implications for optimal colonoscopy withdrawal time. Aliment Pharmacol Ther.2006;24:965–971.
3. Overholt B.F, Brooks-Belli L, Grace M, Rankin K, Harrell R, Turyk M, Rosenberg F.B, Barish R.W, Gilinsky NH. Withdrawal times and associated factors in colonoscopy: a quality assurance multicenter assessment. J Clin Gastroenterol. 2010;44:80–86.
4. Benson M.E, Reichelderfer M, Said A, Gaumnitz E.A, Pfau P. R. Variation in colonoscopic technique and adenoma detection rates at an academic gastroenterology unit. Dig Dis Sci. 2010;55:166–171.
5. Chilton A, Rutter M. Quality Assurance Guidelines for Colonoscopy. Sheffield: NHS Cancer Screening Programmes; 2011.
6. Rembacken B., Hassan C., Riemann J. F., Chilton A., Rutter M., Dumonceau J. M., Omar M., Ponchon T. Quality in screening colonoscopy: position statement of the European
7. Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE).Endoscopy. 2012;44:957–968.
8. Moritz V, Bretthauer M, Ruud H.K, Glomsaker T, de Lange T, Sandvei P, Huppertz-Hauss G, Kjellevold О, Hoff G. Withdrawal time as a quality indicator for colonoscopy — a nationwide analysis. Endoscopy. 2012;44:476–481.
9. Sawhney M.S, Cury M.S, Neeman N, Ngo L.H, Lewis J.M, Chuttani R, Pleskow D.K, Aronson M. D. Effect of institutionwide policy of colonoscopy withdrawal time > or = 7 minutes on polyp detection. Gastroenterology.2008;135:1892–1898.
10. Gellad Z.F, Weiss D.G, Ahnen D.J, Lieberman D.A, Jackson G.L, Provenzale D. Colonoscopy withdrawal time and risk of neoplasia at 5 years: results from VA Cooperative Studies Program 380. Am J Gastroenterol. 2010;105:1746–1752.
11. Rex D. K. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc.2000;51:33–36.
12. Lee R.H, Tang R.S, Muthusamy V.R, Ho S.B, Shah N.K, Wetzel L, Bain A.S, Mackintosh E.E, Paek A.M, Crissien A. M. Quality of colonoscopy withdrawal technique and variability in adenoma detection rates. Gastrointest Endosc. 2011;74:128–134.