Использование аргоплазменной коагуляции в лечени пациентов с ворсинчатыми опухолями толстой кишки при стелющимся типе роста

Аникина М. С.,
врач-эндоскопист эндоскопического отделения²
Помогайбо В. В.,
врач-эндоскопист эндоскопического отделения²
Дробязгин Е. А.,
д. м. н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии^1,2
Дегтярева С. И.,
врач-эндоскопист эндоскопического отделения²
Чикинев Ю. В.,
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии, торакальный хирург отделения торакальной хирургии^1,2
Лютин Д. А.,
заведующий эндоскопического отделения^1,2
1Новосибирский государственный медицинский университет
²ГБУЗ НСО «Новосибирская областная клиническая больница»
г. Новосибирск

Диагностика и лечение доброкачественных новообразований толстой кишки является одной из актуальных проблем колопроктологии. По данным различных авторов, частота малигнизации полипов составляет от 1–4 % (при одиночных полипах) и до 20 % (при множественных полипах) случаев. При ворсинчатых аденомах толстой и прямой кишки эта цифра составляет от 19 до 40 % случаев.

Эндоскопические методы лечения данной категории пациентов получают все большее распространение. Но до сих пор не существует единого мнения о возможностях и показаниях к использованию эндоскопических вмешательств при доброкачественных эпителиальных новообразованиях толстой кишки, касающихся допустимых размеров и ширины основания

В эндоскопическом отделении ГБУЗ НСО «ГНОКБ» в период с 2010 по 2014 год выполнено 225 эндоскопических резекций ворсинчатых опухолей толстой и прямой кишки со стелющимся типом роста с размерами от 3 см в диаметре у основания до занимающих 2/3 окружности кишки. В 44 был применен комбинированный метод петлевой электроэксцизии опухоли с обработкой краев удаленной опухоли при помощи аргоноплазменной коагуляции. У 9 пациентов вмешательство осуществлялось с использованием аргоноплазменной коагуляции как единственный метод лечения. Во всех случаях пациенты были старше 50 лет (комбинированный метод удаления опухоли: мужчин — 12, женщин — 32; удаление опухоли с использованием аргоноплазменной коагуляции: все пациенты женщины).

По локализации опухолевого процесса при комбинированной методике у большинства пациентов (31) процесс локализовался в прямой кишке. (рис. 1 — ворсинчатая опухоль прямой кишки, этап петлевой эксцизии; рис. 2 — ворсинчатая опухоль прямой кишки Этот же пациент), сoстояние после применения комбинированного метода) В меньшем числе случаев опухоли располагались в ректосигмоидном отделе толстой кишки — 4 пациента, сигмовидной кишке и слепой кишке — по 3, восходящей ободочной кишке — 1. (рис. 3 — ворсинчатая опухоль восходящей ободочной кишки, состояние после эндоскопического удаления, обработка краев удаленной опухоли аргоноплазменной коагуляцией) Синхронные опухоли были у 2 пациентов. При использовании аргоноплазменной коагуляции как единственного способа лечения опухоли в прямой кишке были у 6 пациентов, в сигмовидной кишке у 2, а синхронные опухоли были у 1 пациента.

Распределение пациентов в зависимости от размеров опухоли при комбинированном способе удаления было следующим: занимающие до 1/3 окружности (3–5 см в диаметре) — 22 пациента, от 1/3 до 1/2 окружности — 13, более 1/2 окружности — 9. При использовании аргоноплазменной коагуляции: опухоли, занимающие до 1/3 окружности (3–5 см в диаметре) — 7 пациентов, от 1/3 до 1/2 окружности комбинированный метод — 2.

Исследование и вмешательства проводилось аппаратом «OLYMPUS exera CV‑150», аппаратом для проведения диатермокоагуляции «ESG‑100», с применением петель для диатермокоагуляции разной формы, а также многофункциональным аппаратом «EXEL NHP400/DA» для проведения аргоноплазменной коагуляции.

Интраоперационные осложнения в виде кровотечения из основания удаленной опухоли при комбинированном методе удаления опухоли были у 2 пациентов. В обоих случаях кровотечения были остановлены введением в подслизистый слой раствора адреналина 0,1 % в разведении 1:1000 с последующим применением аргоноплазменной коагуляции. При использовании аргоноплазменной коагуляции как моно-метода осложнений не отмечено.

Все пациенты были осмотрены в сроки от 1 до 3 месяцев после проведенного лечения. Наличие остаточных опухолевых масс той же локализации при комбинированном методе были у 15 пациентов (34 %), а при использовании аргоноплазменной коагуляции у 5 пациентов (55 %). В этих случаях проводилось повторное эндоскопическое удаление с применением комбинированного метода с обязательным проведением контрольного гистологического исследования и назначением повторной колоноскопии с возможным повторным удалением опухоли в сроки через 1–3 месяца. Из них у 15 пациентов удалось достичь радикального удаления ворсинчатых опухолей больших размеров со стелющимся типом роста различных локализаций за 2 (6 наблюдений), 3 (5 наблюдений), 4 (2 наблюдения) и 6 (2 наблюдения) сеансов поэтапной эндоскопической резекции опухоли. (рис. 4 — ворсинчатая опухоль сигмовидной кишки, рис. 5 — ворсинчатая опухоль сигмовидной кишки повторное удаление остатков опухоли через 2 месяца, рис. 6 — результат эндоскопического удаления ворсинчатой опухоли сигмовидной кишки -тот же больной, осмотр через 2 мес.)

Выводы:
эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей толсто и прямой кишки со стелющимся типом роста и больших размеров является эффективным методом лечения и имеет малое число осложнений. Данное вмешательство имеет малую частоту осложнений. Достоинствами методики являются: возможность эксцизии опухоли любой локализации, хороший функциональный результат лечения, возможность его применения у пациентов с высоким риском «открытых» оперативных вмешательств, относительную дешевизну метода и уменьшение частоты рецидивов опухоли при комбинированном способе их удаления. Возможно применение так называемого поэтапного эндоскопического удаления ворсинчатых опухолей больших размеров. Применение аргоноплазменной коагуляции в качестве единственного метода удаления опухолей этого типа характеризуется высокой частой рецидива опухоли и не может рассматриваться как единственный метод лечения пациентов с ворсинчатыми опухолями толстой кишки.