Проксимальные опухоли печеночных протоков. Билобарное стентирование.

Королев М. П., Федотов Л. Е., Аванесян Р. Г., Лепехин Г. М., Амирханян Т. В.
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет Министерства здравоохранения РФ
г. Санкт-Петербург

Введение:
Число больных с опухолями желчных протоков и печени за последние десятилетия неуклонно растет [5]. Синдром механической желтухи у таких пациентов заметно ухудшает клиническое состояние в связи с возникновением печеночной недостаточности [2]. Основная причина функциональной недостаточности печени при билиарной гипертензии, как считают многие авторы, некроз и апоптоз гепатоцитов [3].

Определенно, есть прямая взаимосвязь между степенью билиарной гипертензии и патологическими изменениями на клеточном уровне в паренхиме печени. Высокий процент послеоперационных осложнений, значительная летальность, достигающая до 20–40 %, заставляет специалистов искать новые методы декомпрессии желчных протоков в предоперационном периоде. Своевременная декомпрессия желчных протоков вместе с адекватной дезинтоксикационной терапией в пред-, интра- и послеоперационном периоде являются основными критериями достижения положительного результата в лечении столь тяжелой группы больных [1, 4].

Благодаря внедрению в медицинскую практику современных методов обследования, а также общедоступности ультразвукового исследования, в диагностике таких опухолей, как новообразования билиопанкреатодуоденальной зоны появился большой прогресс. Ультразвуковое исследование наиболее распространенный метод диагностики данной патологии. Более точную топическую диагностику и причину возникновения блока внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков можно получить при использовании диагностических аппаратов магнитно-резонансной и компьютерной томографии [6, 16].

Применение современных методов диагностики не только позволяет получать исчерпывающую информацию о причине и характере обтурации при билиарной гипертензии, но и позволяет обеспечить визуальный контроль для малоинвазивной декомпрессии желчевыводящих протоков.

Наиболее тяжелая группа больных с механической желтухой — это пациенты с проксимальными опухолями желчных протоков с разобщением долевых печеночных протоков [7]. Данная группа больных встречается редко, по данным многих авторов от 4 до 7 % среди всех злокачественных новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны [9]. До недавнего времени эти пациенты считались инкурабельными, методы декомпрессии желчных протоков были несовершенными.

Технические разработки в сфере интервенционных технологий, улучшения качества визуального контроля малоинвазивных операций, мультидисциплинарный подход к лечению больных с проксимальными опухолевыми заболеваниями желчных протоков существенно продвинули вперед решение проблемы декомпрессии билиарной гипертензии у данных пациентов [10, 12, 13]. Но, однако, до настоящего времени остается высоким процент послеоперационных осложнений и летальности как после радикальных, так и после малоинвазивных интервенционных операцийна желчных протоках и при гепатоцеллюлярном раке, что связано с анатомическими особенностями взаимоотношения протоков с окружающими органами и тканями [8, 11, 17].

В связи с этим, разработка алгоритма ведения больных в послеоперационном периоде, предоперационная подготовка больных, а также дифференциальный подход к дальнейшему лечению больных, исходя из полученных данных после комплексного обследования в предоперационном и послеоперационном периоде, являются приоритетными направлениями развития малоинвазивной интервенционной гепатобилиарной хирургии [14, 15]. В конечном итоге решение вышеуказанных задач приведет к повышению коэффициента резектабельности новообразований проксимальных отделов желчных протоков, а также к возможности подготовить больных на паллиативную терапию опухоли.

Материал и методы:
С 2006 г по 2014 г в 5 хирургическом отделении СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» (база кафедры Общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ) выполнены стентирующие операции при билиарной гипертензии опухолевого генеза гепатопанкреатодуоденальной зоны у 1199 пациентов. В 223 случаях билиарный блок распространялся на печеночные протоки с разобщением последних. Из этих пациентов женщин было 119, мужчин — 104. Возраст больных от 21 до 89 лет.

С целью декомпрессии желчных протоков на первом этапе малоинвазивного лечения применяли наборы доступа к протокам, проводники, манипуляционные катетеры и дренажи фирм СООК и Boston Scientific. Протезирование осуществляли стентами фирмы M. I. Tech и СООК. Визуальный контроль во время интервенционных манипуляций выполняли аппаратом ультразвуковой диагностики Voluson фирмы GE (США) и рентгенологической установкой Veradius типа «С»-дуги фирмы Philips (Нидерланды).

Результаты и их обсуждения:
Больные с проксимальным блоком на уровне долевых печеночных протоков разделены на 3 группы: 1‑ая группа больные с опухолью желчных протоков — холангиокарцинома (111), 2‑ая группа с опухолью желчного пузыря с прорастанием долевых протоков (28), 3‑я группа с гепатоцеллюлярным раком, метастатическим поражением печени и лимфатических узлов со сдавлением или прорастанием внутрипеченочных желчных протоков (84).

Всех этих больных объединяют схожие клиническая картина, алгоритм обследования, тактика предоперационной подготовки, методы декомпрессии желчных протоков. Кроме того, в подавляющем большинстве эти пациенты, несмотря на относительно небольшие размеры опухоли, к моменту поступления в стационар с диагнозом механическая желтуха не подлежат радикальной операции. В связи с этим, интервенционные малоинвазивные декомпрессионные операции при билиарной гипертензии у пациентов с проксимальными опухолями печеночных протоков, метастатическим поражением печени и лимфатических узловворот печени являются не только подготовительным этапом к возможному радикальному оперативному вмешательству, но и в основном окончательным методом помощи больным.

Ультразвуковое исследование, с нашей точки зрения, несправедливо считается лишь предварительным этапом диагностики патологии желчных протоков, печени и гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые могут вызвать механическую желтуху. В нашем исследовании в 87 % случаев диагностическая ценность ультразвуковой диагностики позволила не только определить уровень блока желчных протоков, но и с достаточной долей достоверности определить патологический процесс, который вызвал билиарную гипертензию (рис. 1). Кроме того, современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют оценить степень инвазии опухоли в те или иные структуры печени, гепатодуоденальной связки, а также выявить осложнения, возникающие в результате длительно существующей билиарной гипертензии. Лишь в 38 % случаев, кроме ультразвуковой диагностики, с целью уточнения патологического процесса применяли магнитно-резонансную и компьютерную томографию.

Все больные, поступающие с механической желтухой в клинику, подвергались наружной декомпрессии желчных протоков. Сроки декомпрессии зависели от уровня билирубина в крови. В экстренном порядке оперированы больные с показателями билирубина выше 400 ммоль/л. В остальных случаях декомпрессию желчных протоков выполняли в срочном порядке, в течение ближайших 48 часов.

Двухэтапный метод восстановления проходимости желчных протоков имеет ряд преимуществ. Во‑первых, в течение нескольких дней наружные дренажи формируют изолированный от свободной брюшной полости канал, который предотвращает желчеистечение и миграцию манипуляторов в брюшную полость. Во‑вторых, реканализировать опухолевую стриктуру через расширенный печеночный проток достаточно сложно в виду отсутствия точки опоры для манипуляционного катетера в дилатированном протоке. В‑третьих, контролировать внутрипросветные кровотечения эффективнее при наружном дренировании. В‑четвертых, существенно снижается риск желчеистечения и кровотечения из транспеченочных каналов. В‑пятых, профилактика рефлюкс-холангита в резко расширенных желчных протоках. Кроме того, наличие холангиогенных абсцессов есть абсолютное показание к предварительному наружному дренированию желчных протоков (рис. 2).

Мы считаем, что целесообразнее протезировать опухолевую стриктуру после снижения показателей билирубина крови ниже уровня 100–150 ммоль/л, но не ранее, чем через неделю после дренирования желчных протоков. Основным принципом стентирования является восстановления проходимости всех изолированных опухолью или метастазами протоков. В нашем исследовании в 5 случаях дренированы и стентированы более двух внутрипеченочных протоков, разобщенных опухолью (рис. 3 А, В). В остальных случаях выполняли декомпрессию долевых протоков с дальнейшим стентированием последних. Чаще, у 96 % пациентов дренирование долевых желчных протоков осуществляли из различных доступов (рис. 4). Реже разобщенные долевые протоки дренировали через единый доступ (рис. 5).

Нужно отметить, что в 19 случаях из 212 не удалось выполнить стентирование опухолью пораженных протоков — в связи с техническими сложностями проведения манипуляторов через опухоль в 7 случаях, смерти больных до второго этапа малоинвазивного вмешательства в 12 случаях. При билобарном стентировании в примерно 83 % случаях использовали технику «Y»-образной установки стентов в протоки, т. е. соединяли 2 стента, протезирующие долевые протоки, в общем печеночном или желчном протоке (рис. 6 А, В).

Метод установки стентов по типу цифры «7» использовали у 28 пациентов (рис. 7), обратной цифры «7» — у 4 пациентов. При такой конфигурации эндопротезирования протоков одним стентом соединяли два долевых протока, другим — один из долевых протоков с общим печеночным или желчным протоком. В 2 случаях стенты установлены по типу буквы «Т» (рис. 8). При такой установки стентов, второй стент позиционируется тот час ниже первого, который соединяет два долевых протока. Необходимо отметить, что во всех случаях используются эндопротезы без покрытия. После стентирующих операций обязательным условием считаем установку страховочных дренажей, которые удаляем после контрольного рентгенологического исследования при констатации факта значимого раскрытия стента для адекватного пассажа желчи через протезированный участок протока. Из осложнений, возникших после малоинвазивных вмешательств на желчных протоках у данной группы больных, нужно отметить: правосторонний гидроторакс у 3 больных; пневмоторакс у 1 больного; асцит-перитонит у 6 больных (инфицирование асцита в результате незначительного поступления желчи рядом с дренажем в брюшную полость); гемобилия, которая купирована консервативными мероприятиями, у 8 больных; холангиогенные абсцессы печени у 4 больных; миграция дренажа из долевого протока в свободную брюшную полость у 1 больного. Во всех случаях осложнения ликвидированы с применением малоинвазивных интервенционных технологий.

Нами установлено, что для предотвращения инфицирования асцита после дренирования желчных протоков, целесообразнее декомпрессию билиарной системы дополнять дренированием брюшной полости с целью эвакуации асцита во время дренирования и стентирования до этапа удаления страховочных дренажей. Летальность составила 11,8 % — 25 пациентов. Причина смертности нарастание полиорганной недостаточности, печеночной недостаточности, в связи с прогрессированием онкопроцесса, в 2 случаях — ТЭЛА. После стентирующих операций 6 пациентам в дальнейшем выполнены радикальные операции в объеме гемигепатэктомии с резекцией контралатеральной доли печени. В послеоперационном периоде из 6 больных умер 1 пациент.

Выводы:
Малоинвазивные технологии в лечении билиарной гипертензии при проксимальных опухолевых поражениях желчных протоков являются эффективным методом помощи больных с онкологическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые направлены не только на подготовку больного к возможной радикальной операции, но и в большинстве случаев являются окончательным самостоятельным методом лечения.

Благодаря научно-практической кооперации различных лечебных центов, а именно: центра малоинвазивных технологий с центром комбинированного лечения опухолей печени, желчных протоков, поджелудочной железы, метастатических поражений печени и лимфатических узлов ворот печени — удалось оптимизировать алгоритм диагностики и лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Библиографический список:

1. Байматов М. С. Оценка эффективности чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении механической желтухи обусловленной раком проксимальных отделов желчных протоков/М. С. Байматов, А. М. Тибилов//Диагностическая интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5. — № 2. — С. 14.
2. Беляев А. Н. Интенсивная терапия печеночной недостаточности при механической желтухе/А. Н. Беляев, С. А. Беляев, С. В. Костин и др.//Медицинский альманах. — 2012. — Т. 21. — № 2. — С. 167–170.
3. Бойчук С. В. Некроз и апоптоз гепатоцитов и оценка некоторых биохимических параметров крови у больных с механической желтухой опухолевой этиологии/С. В. Бойчук, Р. Ш. Шаймарданов, М. М. Миннебаев и др.//РЖГГК. — 2007. — № 2. — С. 32–36.
4. Борисов А. Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи/А. Е. Борисов, Н. А. Борисова, В. С. Верховский. — СПб.: Изд-во «Эскулап», 1997. — 152 с.
5. Гусев А. В. Эндобилиарные вмешательства при механической желтухе: автореф. дис. … док. мед. наук. — Москва: Ивановский гос. мед. академия, 2009. — 32 с.
6. Зеленцов М. Е. Роль магнитно-резонансной томографии в выборе тактики ведения пациентов с механической желтухой/М. Е. Зеленцов, Я. Л. Манакова, Г. Н. Толстых, А. П. Дергилев//Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — № 5. — С. 124–128.
7. Кириллова М. С. Сравнение результатов антеградных вмешательств у больных с проксимальным и дистальным опухолевым билиарным блоком/М. С. Кириллова, Ю. В. Кулезнева, Р. Е. Израилов, Е. Ю. Куприянов//Диагностическая интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5. — № 2. — С. 23.
8. Кириллова М. С. Осложнения антеградных вмешательств у больных с различным уровнем билиарного опухолевого блока/М. С. Кириллова, Ю. В. Кулезнева, Р. Е. Израилов, Е. Ю. Куприянов//Диагностическая интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5. — № 2. — С. 23–24.
9. Курбанова Э. М. Лечение новообразований проксимального отдела внепеченочных желчных протоков/Э. М. Курбанова//Украинский журнал Украины. — 2012. — Т. 18. — № 3. — С. 107–112.
10. Назыров Ф. Г. Чрескожно-чреспеченочные эндобилиарные вмешательства в хирургическом лечении больных с проксимальными опухолями желчных протоков/Ф. Г. Назыров, А. И. Икрамов, М. М. Акбаров, О. А. Омонов//Диагностическая интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5. — № 2. — С. 29.
11. Пархисенко Ю. А. Резекция воротной вены у больных опухолью Клацкина/Ю. А. Пархисенко, Ф. С. Коваленко// Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16. — № 2. — С. 113–114.
12. Хачатуров А. А. Эндобилиарные вмешательства: что нового?/А. А. Хачатуров, С. А. Капранов, Л. С. Коков//Диагностическая интервенционная радиология. — 2011. — Т. 5. — № 2. — С. 39–40.
13. Briggs C. D. Investigation and management of obstructive jaundice/C. D. Briggs, M. Peterson//Surgery (Hepatopancreatobiliary). — 2007. — Vol.25. — № 2. — P.74–78.
14. Glazer E. S. A meta-analysis of randomized trials: immediate stent placement vs surgical bypass in the palliative management of malignant biliary obstruction/E. S. Glazer, M. C. Hornbrook, R. S. Krouse RS.//Journal of Pain and Symptom Management. — 2014. — Vol.47. — № 2. — P.307–314.
15. Liu F. Preoperative biliary drainage before resection for hilar cholangiocarcinoma: whether or not? A systematic review/F. Liu, Y. Li, Y. Wei, B. Li//Digestive Diseases and Sciences. — 2011. — Vol.56. — № 3. — P.663–672.
16. Maccioni F. Magnetic Resonance Cholangiography: past, present and future: a review/F. Maccioni, M. Martinelli, N. Al Ansari et al.//European Review for Medical and Pharmacological Sciences. — 2010. — № 14. — P.721–725.
17. Qin L.-X. Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice: diagnosis, treatment and prognosis/L.-X. Qin, Z.-Y. Tang//World J Gastroenterol. — 2003. — Vol.9. — № 3. — P.385–391.