Первые результаты использования лазера при эндохирургическом лечении постпапиллотомических кровотечений

Юрченко В. В., Ныжник Л. М.
ФГАОУ ВПО БФУ им. И. Канта, ГБУЗ «КОКБ»
г. Калининград

Актуальность:
В настоящее время клинические (протекающие с выраженной клинической картиной: рвотой кровью или кофейной гущей, меленой, артериальной гипотонией и анемизацией) постпапиллотомические кровотечения являются преимущественно или следствием ошибочной дооперационной диагностики, упустившей нарушения в системе гемостаза, или игнорирования возможностей эндобилиарного стентирования для временного восстановления желчеоттока у пациентов с его нарушением доброкачественной природы (стеноза фатерова сосочка на фоне гиперпластического полипа или холедохолитиаза), требующие минимального — только до уровня разобщения устьев общего желчного и вирсунгова протоков — рассечения большого дуоденального сосочка, не затрагивающего зону крупнокалиберных кровеносных сосудов, что позволяет восстановить адекватный желчеотток, купировать механическую желтуху и выиграть время для нормализации гемостаза, после чего и провести достаточное рассечение большого дуоденального сосочка.

Однако, человеческий фактор и по настоящий момент не утратил своей актуальности, поэтому в клинической практике подобные постпапиллотомические кровотечения по-прежнему представляют собой серьёзную проблему. Тем более, что нередко они резистентны к консервативной гемостатической терапии (особенно протекающие на фоне гиперферментемии и коагулопатии потребления), а эндоскопический гемостаз требует опыта, терпения и прецизионной техники.

Как правило, рассечённый фатеров сосочек прикрыт геморрагическим сгустком, из-под которого поступает свежая кровь, а область относительно крупнокалиберных артерий частично может прикрываться поперечной складкой, что создаёт дополнительные технические сложности. Удаление сгустка тут же приводит к усилению кровотечения, попытки диатермокоагуляции под сгустком или неэффективны, или чреваты ретродуоденальной перфорацией, а клипирование освобождённой от геморрагического сгустка и заливаемой свежей кровью ткани сопровождается значительными техническими сложностями по точности клипирования при невозможности одновременного отмывания струёй воды поступающей крови, технологическая возможность чего в настоящее время отсутствует.

Осторожное смещение сгустка торцевым папиллотомом без отрыва от тканей с целью визуализации источника кровотечения не позволяют быстро подвести на фоне перистальтики электрод к источнику кровотечения. В этом отношении лазерный гемостаз обладает очевидными преимуществами, так как не требует манипуляций по точному подведению электрода к источнику, а также не обладает эффектом «приваривания» электрода к сгустку. Безусловно, опасность перфорации также присутствует и при лазерном гемостазе, особенно, с учётом тонкости стенки ДПК в области папиллотомического соустья, но при работе на минимальных режимах эта опасность нивелируется в достаточной степени.

На основании вышеизложенного авторы поставили цель — исследовать возможности лазерного гемостаза при постпапиллотомических кровотечения и детализировать его технологию в зависимости от анатомических особенностей и патологических изменений.

Материалы и методы:
Для эндоскопического гемостаза использовали диодный лазер АЛХТ-Эломед с диаметром оптоволокна 0,5 мм (без оболочки), а также диодный лазер «ЛАМИ» с длиной волны 662 нм и мощностью 3 Вт. Перед проведением гемостаза область папиллотомического соустья отмывали струёй холодной воды. Для подавления перистальтики использовали атропин внутримышечно и метацин внутривенно. Предварительной инфильтрации раствором норадреналина не проводили.

Результаты:
Под наблюдением находились 7 пациентов с продолжающимся (3 пациента) или рецидивирующим (4 пациента) постпапиллотомическим кровотечением, которым эндоскопический гемостаз осуществлялся за счётлазера. В 5‑и наблюдениях (71,4 %) резистентность к консервативному гемостазу была вызвана коагулопатией напряжения на фоне печёночной гиперферментемии, в 2‑х наблюдениях (28,6 %) — злокачественной инфильтрацией фатерова сосочка на фоне высокой (выше 300 мкмоль/л) и длительной (свыше 10 суток) механической желтухи.

Все пациенты в качестве основной консервативной терапии получали свежеразмороженную плазму и ингибиторы протеаз (гордокс) как до проведения эндоскопического гемостаза, так и после.

Динамическое наблюдение за эффективностью гемостаза в 4‑х наблюдениях проводилось путём динамических дуодненоскопий, в 3‑х наблюдениях — за счёт назо-гастро-дуоденального зонда. При проведениилазерной коагуляции в 4‑х наблюдениях (51,7 %) удалось точно визуализировать источник кровотечения и достичь гемостаза, причём зона диатермонекроза не превышала площади торца промывочного катетера «Olympus» PW‑2L‑1, используемого для отмывания зоны кровотечения и контроля гемостаза. В трёх наблюдениях (49,3 %) точно определить источник кровотечения не представилось возможным и была проведена лазерная коагуляция всего проксимального угла папиллотомического соустья.

Для достижения стойкого гемостаза в 6‑и наблюдениях (85,7 %) потребовалась одна дуоденоскопия, в одном (14,3 %) — две. Во всех случаях был достигнут стойкий гемостаз.

Выводы:
Таким образом, использование лазерной коагуляции для эндоскопического гемостаза постпапиллотомических кровотечений является перспективным направлением в эндобилиарной хирургии.