Первые результаты использования лазера при проведении предрассечения фатерова сосочка

Юрченко В. В., Ныжник Л. М.
ФГАОУ ВПО БФУ им. И. Канта, ГБУЗ «КОКБ»
г. Калининград

Актуальность:
В настоящее время безопасная селективная канюляция общего желчного протока является краеугольным камнем эффективности и безопасности всех ретроградных эндобилиарных вмешательств. В рамках данной работы сложно детально рассмотреть все предложенные способы её достижения.

В отечественной школе были предложены способ эндоскопической папилосфинктертомии с лапароскопическим пособием, а также классифицированы препятствия селективной канюляции и технология предрассечения БДС.

В зарубежных школах предложено 4 основных способа достижения селективной канюляции общего желчного протока при невозможности её проведения по традиционному канюляционному варианту: первым — самым старым — является проведение предрассечения крыши фатерова (roof) сосочка торцевым папиллотомом, это и по-прежнему самый эффективный способ, однако не самый безопасный, т. к. несёт опасность диатермотравмы двенадцатиперстной кишки с исходом в ретродуоденальную перфорацию и деструктивный постинтервенционный панкреатит, в последние годы данный способ был усовершенствован за счёт изоляции дистального конца электрода торцевого папиллотома, но данный способ применим только при возможности канюляции ампулы БДС; также предложено раздельное введение нитиноловых проводников в общий желчный и главный панкреатический протоки, использование септотомии и предрассечение по эндопротезу вирсунгова протока.

Несколько особенное место занимают так называемые папиллотомы повышенной маневренности (в буквальном переводе — steerable — управляемый папиллотом), позволяющие достичь селективной канюляции традиционным способом. Однако, возможность клинического использования вышеперечисленных усовершенствований создания доступа к устью общего желчного протока ограничена свободной проходимостью ампулы БДС или вирсунгова протока. Поэтому по настоящий момент предрассечение БДС остаётся хоть и самым технически сложным и опасным, но и самым эффективным способом достижения глубокой канюляции общего желчного протока.

На основании вышеизложенного авторы поставили цель — повысить безопасность и эффективность предрассечения фатерова сосочка за счёт использования лазерного излучения путём исследования специфики, преимуществ и недостатков данного способа разделения тканей.

Материалы и методы:
Поставленная цель достигалась за счёт сравнения 2 групп (исследования — 35 пациентов — с проведением предрассечения лазером и контрольной — 32 пациента — с проведением традиционного предрассечения) по следующим критериям:

1. частота возникновения технических кровотечений,
2. частота многоэтапных папиллотомий,
3. среднее время, затраченное от начала проведения предрассечения до канюляции общего желчного протока.

Безусловно, частота вынужденных многоэтапных папиллотомий является в определённой мере интегральным показателем, так как многоэтапность может быть вызвана как слабой визуализируемостью внутриампулярных структур, так и резистентным к гемостазу или постоянно рецидивирующим техническим кровотечением. Кроме того, причиной многоэтапности может служить общее самочувствие и состояние пациента во время проведения вмешательства, поэтому пациенты с многоэтапной ЭПСТ по вышеназванным причинам исключались из исследования.

Так как визуализируемость ориентиров объективно оценить невозможно, то за сравнительный критерий принято среднее время, затраченное от начала проведения предрассечения до канюляции общего желчного протока, причём группу сравнения с целью снижения субъективного фактора составляли наблюдения, проведённые до начала данного исследования.

С целью обеспечения чистоты сравнения пробные канюляции после проведения предрассечения у всех пациентов (как контрольной группы, так и группы исследования) проводились однотипным катетером «Olympus» PR‑220Q с применением нитинолового проводника. Для проведения предрассечения в группе сравнения использовали электрохирургическую систему ERBE VIO 300 D и торцевые папиллотомы фирмы «Олимпас». При проведении предрассечения электрод торцевого папиллотома располагали паралельно длиннику фатерова сосочка, увеличивая площадь контакта, что создавало дополнительный гемостатический эффект и контролируемость процесса.

Для проведения предрассечения в группе исследования использовали диодный лазер АЛХТ-Эломед с диаметром оптоволокна 0,5 мм. Для подавления перистальтики использовали атропин внутримышечно и метацин внутривенно. При возникновении технического кровотечения гемостаз проводили в группе сравнения торцевым папиллотомом в режиме коагуляции, через него же отмывая область источника кровотечения струёй воды, в группе исследования — лазером, при необходимости отмывая через параллельно введённый катетер.

Показанием к проведению предрассечения являлась невозможность селективной канюляции.

В каждой группе отдельно выделялись подгруппы пациентов с парапапиллярными дивертикулами и с длиной БДС не более 5 мм. (БДС со слабой визуализацией внутриампулярных ориентиров), пациенты с обеими особенностями в исследование не включались.

Результаты:
При анализе среднего времени, затраченного на проведение предрассечения, определяется существенное его укорочение в группе с выполнением предрассечения с помощью лазера (с 6,7 мин. в группе сравнения до 5,4 мин. в группе исследования), особенно выражена эта разница в подгруппах с сопутствующими анатомическими особенностями, создающими технические сложности (на 2,7 мин. у пациентов с парапапиллярными дивертикулами и на 2,9 мин. у пациентов с БДС незначительных размеров). Важным моментом в данном аспекте является то обстоятельство, что предрассечение торцевым папиллотомом в настоящее время отработано до деталей, а предрассечение лазером ещё технологически несовершенно. Безусловно, с отработкой технологии преимущества использования лазера будут более очевидны.

При анализе частоты технических кровотечений при проведении предрассечения с помощью лазера определяется их снижение в группе исследования на 14,7 %, а при анализе частоты многоэтапного выполнения ЭПСТ определяется снижение их частоты в группе исследования на 13,8 %.

Выводы:

1. Использование лазера при проведении предрассечения позволяет снизить временные затраты на данный этап ЭПСТ и таким образом избежать проведение прецизионного элемента интервенции на фоне усиленной перистальтики.
2. Использование лазера при проведении предрассечения позволяет снизить частоту технических кровотечений при проведении предрассечения.
3. Использование лазера при проведении предрассечения позволяет снизить частоту многоэтапных ЭПСТ.