Осложнения и виды их коррекции после рентгенэндоскопических вмешательств на желчевыводящих протоках

Митичкин А. Е., главный врач, профессор
Матушкова О. С., зав. эндоскопич. отд.
Вербовский А. Н., врач –эндоскоп.
ГБУЗ ГКБ № 36 ДЗМ
г. Москва

Рентгенэндоскопические вмешательства (РЭВ) на большом дуоденальном сосочке (БДС) и желчных протоках в настоящее время объединяют воедино ряд диагностических (дуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ)) и лечебных (эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и др. вмешательства) манипуляций, спектр которых очень широк. Диагностические и лечебные вмешательства, являющиеся этапом РЭВ, в 2,8–7,5 % случаев могут сопровождаться осложнениями, ряд из которых заканчивается фатально. Наиболее частыми осложнениями РЭВ являются: кровотечение из папиллотомной раны (1,8–3,5 %), острый панкреатит (ОП) (2,6–5,3 %), ранение задней стенки двенадцатиперстной кишки (0,51,5 %).

Целью работы
является ретроспективный анализ причин осложнений РЭВ и результатов их лечения.

Проанализированы отдаленные результаты выполненных РЭВ у 1109 больных за период 2009–2014 гг, среди которых мужчин было 368 (33,2 %), женщин — 741 (66,8 %); возраст больных составил от 18 до 92 лет. Для обзора БДС и выполнения РЭВ применяли дуоденоскопы Fujinon и Olympus, электрохирургический блок UES Olympus. Контроль состояния внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы выполняли с помощью эхокамеры «Aloka”, конвексным датчиком с частотой 3,5 Гц. Биохимический и клинический анализы крови выполняли унифицированными методиками.

Наиболее частым показанием к РЭВ являлись холедохолитиаз, который обнаружен у 725 (65,4 %) больных и стеноз БДС, выявленный у 218 (19,6 %) пациентов. Другая патология в виде опухоли желчных протоков и головки поджелудочной железы, синдрома Мириззи, деформации БДС в парапапиллярном дивертикуле, хронического и острого панкреатита, дискинезии желчных путей, желчеистечения в брюшную полость после оперативных вмешательств и др., явилась показанием к ЭПСТ суммарно в 15 % случаев. Осложнения возникли у 48 (4,3 %) больных (таблица 1). Умерло 2 (0,18 %) пациента.

Кровотечение из верхнего угла раны после ЭПСТ возникло у 92 (8,3 %) пациентов. Из них у 76 (6,7 %) геморрагия была незначительной и прекратилась самостоятельно по завершению манипуляции. Эти случаи мы не относили к категории осложнений. У 18 (1,6 %) пациентов кровотечение сопровождалось меленой, тахикардией, снижением артериального давления. Им была проведена своевременная общая консервативная гемостатическая терапия, которая дала позитивный результат у 17 больных. У 12 из 17 больных были дополнительно проведены эндоскопические гемостатические манипуляции, а именно: диатермокоагуляция участка, который кровоточил (10) и подслизистое введение 2–3 мл 30 % раствора спирта и адреналина (4) в дополнение диатермокоагуляции. После проведения местного и общего гемостаза во всех случаях обязательно устанавливали назобилиарный дренаж (НБД), по которому вводили аминокапроновую кислоту по 30–40 мл 2 раза в сутки. Во всех случаях был достигнут стойкий гемостаз. Один больной с рецидивным профузным кровотечением из папиллотомной раны был экстренно оперирован.

Острый панкреатит возник у 24 (2,2 %) больных, из них у 18 (1,6 %) была отечная форма, и у 6 (0,5 %) пациентов — деструктивная. Диагностика этого осложнения осуществлялась с помощью данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Основным клиническим критерием острого панкреатита после РЭВ был выраженный болевой синдром, который возникал сразу после выполнения манипуляции или спустя 6–12 часов. Одновременно с возрастанием болевого синдрома, характерного для острого панкреатита, у больных появлялась тахикардия и повышение уровня амилазы крови. При УЗИ во всех случаях обнаружены прямые признаки острого панкреатита. Этим больным была назначена консервативная терапия, включающая в себя октреатид или его аналоги, 5‑фторурацил, ингибиторы протеаз, дезагреганты, антиоаксиданты, спазмолитики. Выздоровление наступило у всех больных с отечной формой панкреатита. Контроль эффективности проводимой терапии осуществляли по динамике местных изменений в поджелудочной железе путем ультразвукового мониторинга. Были оперированы 2 больных в сроки от 2 до 15 суток от начала заболевания. Показанием к операции явилось наличие секвестров в очаге воспаления и забрюшинная флегмона. Больным были выполнены некрсеквестрэктомия, вскрытие и дренирование забрюшинной флегмоны. Один больной с панкреонекрозом умер от интоксикации, источником которой послужила прогрессирующая забрюшинная флегмона.

Причины возникновения острого панкреатита после РЭВ не до конца выяснены. По нашим наблюдениям, одной из причин возникновения острого панкреатита является резкое повышение внутрипротокового давления при введении избыточного количества рентгенконтрастного вещества в панкреатические протоки при выполнении ЭРХПГ. Второй причиной может служить «травматичная» атипичная папиллотомия, при которой после рассечения БДС может произойти травма устья вирсунгова протока. Нами также замечено, что острый панкреатит редко возникал в тех случаях, когда манипуляцию удавалось завершить назобилиарным дренированием и когда ретроградное эндобилиарное вмешательство производилось в два или три этапа.

У 3 (0,27 %) больных вмешательство на БДС осложнилось перфорацией задней стенки двенадцатиперстной кишки.

У 2 больных осложнение такого рода диагностировали при помощи УЗИ впервые сутки с момента перфорации. Им была выполненная экстренная операция, во время которой была исключена из пассажа двенадцатиперстная кишка, проведено наружное дренирование холедоха и ретродуоденального пространства. Послеоперационный период у этих больных протекал без осложнений и закончился их выздоровлением.

Причем у 1 больной это осложнение диагностировали лишь на 4 сутки после вмешательства, при ультразвуковом исследовании был выявлен свободный газ в забрюшинном пространстве, в брюшной полости ни свободного газа, ни жидкости не выявлено. Оперативного вмешательства данная ситуация не потребовала.

Во всех случаях основной причиной ретродуоденальной перфорации двенадцатиперстной кишки явилась неверно выбранная протяженность или направление разреза при ЭПСТ.

У 3 пациентов (0,27 %) в ходе РЭВ возникло вклинение корзины Дормиа с камнем в дистальном отделе холедоха при попытке его экстракции. Двое пациентов были оперированы в экстренном порядке, у одного удалось снять ущемившуюся корзину с камня путем надсечения интрамурального отдела холедоха и введения дополнительной усиленной корзины-экстрактора.

Таким образом, частота осложнений после ЭПСТ по нашим данным составила 4,3 %. Кровотечение из папиллотомной раны возникло в 1,4 %, острый панкреатит — в 1,9 %, перфорация ДПК — в 0,27 % случаев, ОКН — в 0,18 %. Летальность составила 0,18 %.

Выводы:

1. Снижению количества осложнений после РЭВ способствует пунктуальное техническое выполнение всех этапов манипуляции, селективная канюляция желчных протоков.
2. Целесообразно разделение эндоскопического вмешательства на несколько этапов в технически сложных случаях с применением назобилиарного дренирования.
3. Своевременная диагностика возникшего острого панкреатита позволяет назначить адекватную терапию и уменьшить число летальных исходов.
4. Результаты лечения больных с повреждением задней стенки двенадцатиперстной кишки зависят от своевременного выявления данного осложнения и выполнения срочного оперативного вмешательства.
5. Вклинение корзины Дормиа с камнем в дистальном отделе холедоха при попытке его экстракции не является показанием к экстренной операции.