Лечение острого калькулезного холецистита у лиц старше 75 лет

Корик В. Е. доцент, доктор медицинских наук, начальник кафедры
Жидков С. А. профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры
Клюйко Д. А. кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
Анисов С. А. слушатель клинической ординатуры
Кафедра военно-полевой хирургии учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет»
Крюк Н. В. врач-ординатор отделения гнойной хирургии
Учреждение здравоохранения «2‑я городская клиническая больница» г. Минска
г. Минск

Желчнокаменная болезнь — одна из эпидемий настоящего столетия. Одним из самых опасных ее осложнений является воспаление желчного пузыря. Особую проблему при этом составляют пациенты пожилого и старческого возраста, для которых хирургическая агрессия, по причине частых сопутствующих заболеваний, нередко становится фатальной. До сих пор остаются спорными вопросы сроков оперативного вмешательства, его объема, предоперационной подготовки и лечения после операции.

Нами проведён анализ лечения больных старше 75 лет с острым холециститом за 2013–2014 года. Всего таких пациентов поступило 274, что составило 11,2 % из числа всех поступивших с данной патологией. Мужчин было 37 (14 %), женщин — 237 (86 %). В первые 12 часов от начала заболевания поступили 16 (6 %) пациентов; в период от 12 до 24 часов — 65 (24 %); от 24 до 48 часов — 56 (20 %); от 48 до 72 часов — 85 (31 %); позже 72 часов — 52 (19 %).

С неверным направительным диагнозом поступило 56 (20 %) пациентов. Причем все они были доставлены в стационар бригадами скорой медицинской помощи. По нашему мнению, более точная диагностика в поликлиниках связана с тем, что больных осматривали хирурги и производилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Сопутствующие заболевания при поступлении выявлены у 100 % пациентов. В среднем на одного пациента приходилось 2,7±0,2 сопутствующих заболевания. В 82,4 % случаев это была ишемическая болезнь сердца, в 69,4 % — артериальная гипертензия.

Каждый поступивший в приемное отделение осматривался хирургом, выполнялись клинический и биохимический анализы крови, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия, всех пациентов этой возрастной группы осматривал терапевт. В случае выявления сердечной недостаточности назначался осмотр кардиолога, при повышенном уровне глюкозы крови — эндокринолога.

Следует отметить, что повышение числа лейкоцитов более 10,0×10 9/л было у 96 пациентов (35 %); уровня мочевины более 10 ммоль/л — у 63 (23 %); повышение уровня АлАТ и АсАТ — у 97 (35 %); билирубина — у 27 (10 %). Холедохолитиаз диагностирован у 22 (8 %) пациентов, холецистопанкреатит — у 27 (10 %) пациентов.

Консервативное лечение проводили по общепринятой схеме, при стабильной гемодинамике для обезболивания выполняли новокаиновые блокады (сакроспинальная, параумбиликальная). Больным с нестабильной гемодинамикой, лечение назначали в отделении анестезиологии и реанимации. Из 274 пациентов 96 (35 %) оперированы с признаками деструктивного холецистита и панкреатита.

В первые 6 часов оперированы 16 (17 %) пациентов с признаками перитонита; в период от 6 до 12 часов — 12 (13 %) пациентов с нарастанием признаков деструкции желчного пузыря; от 12 до 24 часов — 28 (28 %) пациентов с отсутствием положительного эффекта от консервативного лечения; от 24 до 48 часов — 26 (27 %) пациентов после стабилизации функции жизненно важных органов; позже 48 часов (14 (15 %) пациентов), оперированы пациенты с холедохолитиазом и механической желтухой, при неэффективности эндоскопической папилосфинктеротомии с литоэкстракцией.

При этом 61 (64 %) пациенту выполняли лапароскопическую холецистэктомию; открытую холецистэктомию — 26 (27 %); и 9 (9 %) — наложение различных видов холецистостомы. Показанием к последней были выраженные проявления сердечнососудистой недостаточности, фракция выброса сердца была ниже 40 %. 14 (15 %) пациентам с холедохолитиазом с положительным результатом была выполнена эндоскопическая папилосфинктеротомия.

Показаниями к выполнению открытой холецистэктомии явились:

— наличие признаков перитонита;
— инфильтрат больших размеров в правом подреберье, выявленный при пальпации и ультразвуковом обследовании;
— холедохолитиаз (к холецистэктомии добавляли холедоходуоденоанастомоз).

Мы считаем, что выполнение лапароскопической холецистэктомии в таких случаях в несколько раз увеличивает продолжительность операции (в том числе и наркоза), что отрицательно сказывается на функционировании жизненно важных органов и часто приводит к негативным последствиям.

Особенностью выполнения лапароскопической холецистэктомии была инсуффляция искусственной воздушной среды, при этом давление в брюшной полости не превышало 10 мм рт. ст.

В первые сутки послеоперационного периода все пациенты осматривались кардиологом, при необходимости проводились повторные консультации с коррекцией лечения.

В послеоперационном периоде умерло 5 (5 %) пациентов, из них 2 (2 %) после открытой холецистэктомии, 3 (3 %) — после наложения холецистостомы. Все пациенты были старше 80 лет, поступили позже 72 часов от момента заболевания с деструктивным холециститом, перитонитом и признаками полиорганной дисфункции. Общая летальность — 2 %, послеоперационная — 5 %. Летальных исходов после лапароскопических холецистэктомий не было.

Таким образом, дифференцированный подход к тактике хирургического лечения острого холецистита у больных старше 75 лет, с учетом сопутствующей патологии дает приемлемые результаты.