Сложная канюляция при сложном холедохолитиазе

Гвоздев А. А., заведующий эндоскопическим отделением, ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 10»
г. Ярославль

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) является одной из наиболее часто встречающихся хирургических абдоминальных патологий, ее распространенность достигает 20 % среди взрослого населения, причем данный показатель увеличивается с возрастом. Это обуславливает значительный рост выполняемых холецистэктомий и достигает в России до 100 тыс. вмешательств в год.

Холедохолитиаз встречается у 10–35 % больных ЖКБ и, часто, становится причиной таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха, холангит, острый панкреатит, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), печеночная недостаточность и билиарный цирроз (Гальперин Э. И., 2009 г., Федоров Е. Д., 2006 г.).

Одной из основных причиной резидуального холедохолитиаза является миграция конкремента из желчного пузыря при холецистэктомии, причем риск миграции повышается при наличии широкого пузырного протока и множественного холецистолитиаза (Дадвани С. А., 2000 г.). Выделяют так называемый сложный холедохолитиаз, к которому относят крупный размер конкрементов, их неудобную для манипуляций форму и локализацию, а также нарушение анатомии панкреатобилиодуоденальной зоны (Балалыкин Д. А., 2008 г., Шаповальянц С. Г., 2006 г.).

При лечении холедохолитиаза большинство отечественных специалистов отдает предпочтение эндоскопическим малоинвазивным методам восстановления проходимости желчных протоков (Дадвани С. А., 2009 г., Шаповальянц С. Г., 2011 г., Дурлештер В. М., 2012 г.). Сложный холедохолитиаз обусловливает технические трудности при его лечении, а также высокую летальность — более 12 %, особенно при повторных операциях.

Трудности эндоскопического лечения сложного холедохолитиаза могут возникнуть в самом начале выполнения ЭРХПГ, при канюляции БДС и желчных путей.

Под сложной канюляцией подразумевают ситуацию, в которой врач-эндоскопист, пользуясь своей стандартной техникой канюляции, не может достичь успеха в течение определенного времени или после нескольких безуспешных попыток, что вынуждает его прибегнуть к технике precut для достижения глубокой канюляции желчных путей. По данным литературы, наиболее часто подразумевают под количеством безуспешных попыток — 10, а стандартное время, затрачиваемое на канюляцию, не более 10 минут.

Для улучшения результатов при сложной канюляции большинство авторов рекомендует первоначально использовать папиллосфинктеротом в комбинации со струной-проводником, что позволяет снизить количество неудачных попыток до 10 % и меньше. В исследовании Karamanolis et al. сравнивались результаты канюляции катетером с или без проводника и сфинктеротомом. Успешность при канюляции катетером составила 82 %, причем канюляция продолжалась до 5 неуспешных попыток без струны и, затем еще 10 попыток со струной. Канюляция с использованием струны была более успешной, что соответствует большинству публикаций. При использовании комбинации сфинктеротома и струны в течение 10 попыток общая успешность составила 97 %, причем не было статистической разницы в развитии пост-ЭРХПГ панкреатита (6 % и 7 % соответственно).

При возникновении сложностей при канюляции для достижения положительного результат у врача есть возможность сменить инструмент или «руку», а также использовать более агрессивный метод, не забывая при этом о возрастающем риске развития осложнений. Среди агрессивных методов можно выделить атипичную папиллотомию игольчатым ножом, иссечение крыши БДС, чрезпанкреатическую сфинктеротомию, чрезпанкреатическое стентирование, технику с использованием 2‑х струн, петлевую папиллэктомию, а также использование специальных ножей.

При выполнении precut папиллосфинктеротомии возможны два варианта: фистулотомия — разрез производят вне устья БДС, и папиллотомия — разрез начинается от устья БДС. В ретроспективном исследовании Abu-Hamda et al., эти два метода имели примерно одинаковый уровень успешности (90 %-96 %) и не отличались по возможности развития осложнений (2 %-13 %). Но, не смотря на то, что precut папиллотомия улучшает показатель успешной канюляции, по данным проспективных исследований она является независимым фактором риска для развития пост-ЭРХПГ панкреатита и других осложнений.

Приводим следующее клиническое наблюдение, свидетельствующее о трудностях эндоскопического лечения холедохолитиаза.

Больной Г., 79 лет, поступил в хирургическое отделение ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 10» 28 ноября 2014 года с картиной острого калькулезного холецистита по экстренным показаниям. По данным ультразвукового исследования брюшной полости, выполненного при поступлении, желчный пузырь был увеличен до 12,5 см, стенка его утолщена до 6,3 мм, в пузырном протоке конкремент диаметром 8 мм, в просвете пузыря взвесь и подвижные множественные конкременты размером от 5 мм до 10 мм, расширения холедоха и внутрипеченочных протоков не отмечено. Признаков раздражения брюшины не было. В крови на момент поступления лейкоцитоза не отмечалось. К концу первых суток появился лейкоцитоз до 10 х 10 9/л, билирубинемия 3N. Консервативная терапия в течение 2 суток без эффекта. Нарастание болевого синдрома, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз и билирубинемия, послужили показанием к лапаротомической холецистэктомии.

Ход операции от 30 ноября 2014 года: желчный пузырь в рыхлом инфильтрате размером 20 х 6 см, после пункции пузыря выполнена холецистэктомия от шейки, пузырный проток шириной до 6 мм, конкремент в нем не обнаружен, пальпаторная ревизия холедоха — конкрементов не выявлено. Подпеченочное пространство дренировано силиконовой трубкой.

В послеоперационном периоде отмечалась неинтенсивная иктеричность кожи и склер, потемнение мочи, истечение желчи через контрапертуру и по дренажу (до 400 мл в сутки), в анализах крови лейкоцитоз на уровне 10,4–11 х 10 9/л, общий билирубин до 120 ммоль/л, по данным фистулографии на 9 сутки после операции холедох расширен до 16 мм, дефектов наполнения в нем не выявлено, контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Учитывая признаки механической желтухи были выставлены показания для ЭРХПГ и ЭПСТ.

Ход ЭРХПГ от 10 декабря 2014 года: БДС увеличен в размерах за счет интрамуральной части (Рис. 1), из устья поступает небольшое количество желчи (Рис. 2), сосочек подвижный, для канюляции выбран папиллосфинктеротом, попытки в течение 10 минут безуспешны, в том числе со струной-проводником, затем замена инструмента на канюлю со струной, попытки канюляции в течение 10 минут также безуспешны; выполнена precut фистулотомия протяженностью около 8–9 мм (Рис. 3), после ее выполнения из устья холедоха в просвет двенадцатиперстной кишки выступает овальной формы вколоченный конкремент (Рис. 4), папиллотомия продолжена до устья БДС (Рис. 5), конкремент размером по длиннику около 10 мм извлечен; затем контрастирование и ревизия холедоха корзинкой Дормиа — извлечены 2 конкремента треугольной формы размером 5–8 мм и плотный сладжированый слепок желчи (Рис. 6).

В последующие сутки после ЭПСТ и литоэкстракции состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Признаков острого панкреатита не отмечалось. Билирубинемия ликвидирована на 3–4 сутки. По дренажу на 4‑е сутки после манипуляции незначительное количество отделяемого, при фистулографии холедох шириной до 6–7 мм, внутрипеченочные протоки не расширены, сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку свободный. После удаления дренажа на 5 сутки после манипуляции больной выписан в удовлетворительном состоянии. Общий срок пребывания пациента в стационаре 16 суток. Осмотрен через 1 месяц — состояние удовлетворительное. Изменений со стороны холедоха и БДС не выявлено.

Скорее всего, конкремент, обтурировавший устье холедоха, мигрировал из пузырного протока в момент хирургической операции и не был своевременно диагностирован хирургом. В связи с дистальным блоком холедоха имели место типичные проявления механической желтухи, хотя открывшийся билиарный свищ обеспечивал некоторый отток желчи, из-за чего билирубинемия была относительно невысокой (115 ммоль/л). Обтурация устья холедоха конкрементом затруднила канюляцию желчных путей при ЭРХПГ, но успешно выполненная папиллосфинктеротомия и последующая литоэкстракция позволили обеспечить свободный доступ к желчному дереву и завершить процедуру его полной санацией.

Таким образом, при эндоскопическом лечении сложного холедохолитиаза врач может столкнуться с проблемой сложной канюляции, к которой он должен быть готов, иметь соответствующий инструментарий для преодоления сложностей при канюляции и профилактировать возможные осложнения.