Современные подходы к лечению осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств
Будзинский С. А.,
к. м. н., старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, старший ординатор отделения эндоскопии № 1 ГКБ № 31
Федоров Е. Д.,
д. м. н., профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Конюхов Г. В., к. м. н.,
врач отделения эндоскопии № 1 ГКБ № 31
Котиева А. Ю.,
аспирант кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Шаповальянц С. Г.,
д. м. н., профессор, зав. кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова
г. Москва
В настоящее время, несмотря на накопленный в мире большой опыт, совершенствование эндоскопического оборудования и инструментария эндоскопические ретроградные транспапиллярные вмешательства и, в первую очередь, эндоскопическая папиллосфиктеротомия (ЭПСТ), сопровождаются рядом серьезных, а иногда и фатальных осложнений. К наиболее частым осложнениям относятся: кровотечение, ретродуоденальная перфорация (РДП) и острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП) (1).
Так, кровотечения из области ЭПСТ возникают в 1 %-10 % случаев (2), РДП в в 0,3–2,1 % наблюдений (3), а ОПМП в 1,6–15,7 % (6 %). При этом летальность после подобных осложнений достигает 8–35 % (4).
Цель:
Анализ причины развития наиболее частых и серьезных осложнений после ретроградных транспапиллярных вмешательств, а также оценить результаты различных видов их коррекции.
Материалы и методы:
С января 2008 по январь 2014 года в клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе ГКБ № 31 выполнено 2688 ретроградных эндоскопических вмешательств на билиарном тракте и протоковой системе ПЖ. Общая частота возникших осложнений составила 1,9 %, а летальность после них — 0,19 %.
Отсроченное постманипуляционное кровотечение развилось у 5 пациентов, что составило 0,2 %. Показанием к первичным эндоскопическим вмешательствам во всех наблюдениях явилась механическая желтуха. При этом клинико-лабораторная картина кровотечения легкой степени отмечена у 2 пациентов, а средней степени тяжести — у 3.
Перфорации, связанные с выполнением транспапиллярного вмешательства произошли у12 (0,45 %) пациентов. У 11 (91,7 %) пациентов РДП произошла во время папиллотомии и лишь у 1 (8,3 %) — струной при канюляции общего желчного протока. При этом в 10 (83,3 %) наблюдениях перфорация была диагностирована во время или сразу после окончания вмешательства, а в 2 случаях (16,7 %) в отсроченном периоде (>24 часов).
Острый постманипуляционный панкреатит, за указанный выше период развился в 34 (1,26 %) наблюдениях. Среди пациентов данной группы женщин было 29 (85,3 %), а мужчин 5 (14,7 %). Острый панкреатит возник после изолированной ЭПСТ в 17 (50 %) наблюдениях, после ЭПСТ с последующей литоэкстракцией — в 10 (29,4 %) случаях, а также после ЭПСТ с дополнительной ВТ — у 4 (11,1 %) больных. Еще в 1 (2,9 %) наблюдении ОП развился на фоне неудачной попытки канюляциии БДС для ЭРХПГ и в 2 (5,8 %) — после баллонной дилатации БДС с последующей литэкстракцией.
Результаты:
В случае возникновения отсроченного кровотечения после ЭПСТ всем больным проводился эндоскопический комбинированный гемостаз, включавший в себя инъекционную инфильтрацию области ЭПСТ раствором адреналина и точечную элетрокоагуляцию сосуда в монополярном режиме (Рис 1).
Рис. 1. Эндоскопическая остановка кровотечения из области ЭПСТ (А – инфильтрация; Б – коагуляция)
Рецидива кровотечения и летальных исходов, связанных с кровотечением после ретроградных транспапиллярных вмешательств отмечено не было. При развитии РДП и его интраоперационной диагностике в нашем исследовании объем эндоскопической коррекции был следующим: в 3 случаях выполнено клипирование дефекта, в 2 случаях — клипирование и билиодуоденальное протезирование пластиковым стентом и в 1 случае — клипирование и установка саморасширяющегося металлического стента (Рис. 2).
Рис. 2. Эндоскопическое закрытие дефекта при развитии РДП (А – клипирование дефекта стенки 12 перстной кишки; Б – стентирование холедоха металлическим саморасширяющимся стентом
Летальный исход у пациентов после РДП имел место в 3 случаях из 12 (25 %). При этом в группе пациентов, подвергшихся хирургическому лечению летальность составила 66 % (2 из 3 больных), в группе же с эндоскопической коррекцией данного осложнения скончалась 1 пациентка (16,6 %) из 6, после неэффективного эндоскопического клипирования дефекта и билиодуденального протезирования пластиковым стентом. В то же время интенсивная комплексная консервативная терапия без хирургической и эндоскопической коррекции была эффективной во всех 3 случаях, летальных исходов не было.
При развитии ОПМП мы предпринимали попытку эндоскопического стентирования ГПП в максимально ранние сроки после появления клинической картины ОП (от 12 часов до 1.5 суток после первичного ретроградного вмешательства) в 24 (70,6 %) наблюдениях из 34. Вмешательство удалось выполнить в полном объеме в 22 (91,7 %) случаях, что позволило достичь восстановления адекватного оттока панкреатического сока (Рис. 3) и привело к выздоровлению всех пациентов. В то же время в группе из 12 больных, где стентирование произведено не было, выздоровели 10 (83.3 %) пациентов, а в 2 (16,7 %) наблюдениях отмечен летальный исход.
Рис. 3. Эндоскопическое ретроградное стентирование ГПП при развитии ОПМП (А – РГ-картина; Б – эндоскопический вид)
Заключение:
Ретроградные транспапиллярные вмешательства имеют ряд серьезных, а иногда и фатальных, но типичных для подобной операции осложнений, в первую очередь таких как кровотечения, постманипуляционный панкреатит и ретродуоденальная перфорация.
Крайне важна своевременная диагностика осложнения, оценка его тяжести и выбор адекватного метода пособия для его ликвидации. Для сокращения количества осложнений необходимо тщательно учитывать возможные факторы риска, четко определять показания к ЭРПХГ, строго соблюдать технику вмешательства.
Эндоскопический комбинированный гемостаз при остановке и профилактике послеоперационного кровотечения в нашем исследовании был эффективен в 100 %.
При интраоперационной диагностике перфорации считаем необходимым ликвидировать перфорацию эндоскопическим методом (клипирование дефекта и билиарное стентирование), так как хирургическое лечение у данной категории больных сопровождается более высокой послеоперационной летальностью. Эффективность эндоскопического метода по нашим данным составила 83 %.
Эндоскопическое стентирование ГПП в нашем исследовании явилось эффективным компонентом комплексного лечения и профилактики ОПМП. Данное вмешательство технически выполнимо в 90,5 % наблюдений и должно проводиться в максимально ранние сроки при развитии клинической картины осложнения.
Список литературы:
1. Salminen P, Laine S, Gullichsen R. Severe and fatal complications after ERCP: analysis of 2555 procedures in a single experienced center. Surg Endosc. 2008;22 (9):1965– 1970.
2. Kim KO, Kim TN, Kim SB, Lee JY. Characteristics of delayed hemorrhage after endoscopic sphincterotomy. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25:532–538.
3. Ercan M, Bostanci EB, Dalgic T, et al. Surgical outcome of patients with perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques A. 2012;224:371–377.
4. Freeman ML. Understanding risk factors and avoiding complications with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5:145–153.
