Эндоскопическое удаление аденомы Фатерова сосочка методом папиллэктомии с успешной коррекцией нескольких интраоперационно возникших осложнений

Будзинский С. А., к. м. н.,
старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, старший ординатор отделения эндоскопии № 1 ГКБ № 31
Орлов С. Ю., к. м. н.,
заведующий отделением эндоскопии ГКБ № 4
Федоров Е. Д., д. м. н.,
профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Бахтиозина Д. В.,
интерн кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Шаповальянц С. Г., д. м. н.,
профессор, зав. кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова
г. Москва

Аденомы большого дуоденального сосочка (БДС) составляют 1 % всех новообразований желудочно-кишечного тракта и являются потенциально злокачественными, в 15–30 % приводящими к развитию рака БДС [1].

В последние два десятилетия появился ряд работ, демонстрирующих высокую эффективность эндоскопических операций при аденомах БДС. Методики лечения в основном, представлены различными вариантами эндоскопической папиллэктомии [2].

В настоящее время эндоскопическая папиллэктомия в первую очередь показана пациентам с аденомами БДС низкой и высокой степенями дисплазии, а также раком in situ [3]. Это связано с небольшой частотой осложнений и летальности по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения, а также экономической выгодой. В то же время при подобном подходе к лечению образований БДС существует целый ряд трудностей и ограничений. В первую очередь таковыми являются возможность нерадикального удаления аденомы БДС с риском ее рецидива [4]. Технически выполнение подобного вмешательства возможно в 98 % случаев, при этом единым блоком образование удалимо в 88,8 % наблюдений. [5]. Однако, даже после успешного эндоскопического удаления опухоли в 7,4 % — 14 % случаев при наличии опухолевых клеток в краях резекции требуется повторная полостная операция [6].

Наиболее частыми осложнениями эндоскопической папилэктомии, встречающимися в 4–29 % случаев, являются кровотечение из области операции, перфорация стенки даенадцатиперстной кишки (ДПК), острый холангит, острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП) и формирование стриктуры терминального отдела главного панкреатического протока (ГПП) с развитием клинической картины хронического панкреатита (ХП) в отдаленные сроки [6,7].

В клинике госпитальной хирургии № 2 РНИМУ им. Н. И. Пирогова на базе 31 ГКБ с 01.2008 по 01.2015 выполнено 3107 оперативных ретроградных вмешательств на БДС. Эндоскопическое удаление образований БДС методом папиллэктомии было произведено в 16 случаях (0,5 %). При этом послеоперационное осложнение в виде кровотечения из области операции возникло в 1 случае (6,3 %). Еще в 1 наблюдении имело место развитие ХП на фоне стриктуры терминального отдела ГПП в отдаленные сроки.

Мы хотим представить одно из успешных клинических наблюдений радикального эндоскопического удаления аденомы БДС с высокой степенью дисплазии, а также интраоперационной коррекции возникших при данной операции осложнений.

У больного А., 66 лет при амбулаторном обследовании по данным УЗИ была выявлена дилатация общего желчного протока до 10 мм и панкреатического протока до 4 мм. При ЭГДС визуализировано полиповидное образование БДС, выполнена биопсия. При гистологическом исследовании полученный материал представлен тубулярной аденомой с дисплазией 1–2 степени. Неделю спустя пациент отметил пожелтение кожных покровов и был госпитализирован в ГКБ № 31 г. Москвы.

По результатам предоперационной диагностики в биохимическом анализе крови уровень общего билирубина составил 59 мкмоль/л, АЛТ — 92 е/л, АСТ — 101 е/л, щелочная фосфатаза — 285 е/л. При традиционном ультразвуковом исследовании выявлены признаки билиарной и панкреатической гипертензии (ширина общего желчного протока — 11 мм, ГПП — 4 мм) при отсутствии патологии со стороны желчного пузыря.

При эндоскопической ультрасонографии были подтверждены билиарная и панкреатическая гипертензия, а также выявлено образование БДС в виде гипоэхогенной структуры в области Фатерова сосочка, диаметром 18 мм, без распространения на терминальные отделы желчного и панкреатического протоков.

Таким образом, клинический диагноз был сформулирован следующим образом: тубулярная аденома БДС с билиарной и панкреатической гипертензией без распространения на терминальные отделы холедоха и ГПП, осложненная механической желтухой.

Учитывая предоперационные находки, больному было решено выполнить эндоскопическую папиллэктомию.

Целями эндоскопической процедуры были декомпрессия общего желчного и главного панкреатического протоков, лечение желтухи и собственно удаление аденомы.

Операция производилась под внутривенной седацией в условиях рентгенопрерационной. Первоначально была выполнена хромоскопия с использованием индиго-кармина для четкого определения границ образования и зоны резекции (Рис. 1)

Затем при помощи игольчатого папиллотома KD‑17Q‑1 (Olympus, Japan) произведена разметка краев резекции и выполнен циркулярный разрез. При этом отмечено возникновение струйного кровотечения из области разреза, которое с техническими трудностями было остановлено комбинированным способом путем инъекции р‑ра адреналина и точечной моноактивной коагуляцией сосуда (Рис. 2).

После этого по завершении циркулярного разреза, на аденому была наложена полипэктомическая петля и в смешанном режиме коагуляции и резания образование было удалено. Выполнена дополнительная канюляционная папиллосфинктеротомия. Кровотечения не было, однако, при ревизии области вмешательства в нижнем ее краю был обнаружен дефект стенки ДПК диаметром 2–3 мм. С целью закрытия перфорации было выполнено клипирование дефекта посредством наложения 2 клипс HX‑610–135 (Olympus, Japan) с достижением полной герметизации области перфорации (Рис. 3).

Затем с целью профилактики ОПМП и формирования стриктуры терминального отдела ГПП была произведена установка пластикового панкреатического стента диаметром 5 Фр типа PBD‑230–0704 (Olympus, Japan).

Послеоперационный период протекал гладко, панкреатический стент был удален на 4‑е сутки. Пациент был выписана из стационара на 5‑е сутки после операции.

По данным гистологического исследования операционного материала была выявлена тубулярно-ворсинчатая аденома высокой (2–3) степени дисплазии.

При контрольной дуоденоскопии и биопсии через 1 год данных за рецидив аденомы выявлено не было.

Таким образом, эндоскопическая папиллэктомия, являющаяся методом выбора в лечении доброкачественных новообразований БДС, обладает рядом серьезных, а иногда и фатальных осложнений. В то же время при их интраоперационном выявлении или развитии в раннем послеоперационном периоде, технически возможна и показана их эндоскопическая коррекция. При этом основными способами лечения при возникновении кровотечения являются инфильтрационный и коагуляционный методы, при перфорации — клипирование, а при развитии ОПМП — стентирование ГПП.

Список литературы:

1. Beger H. G., Staib L., Schoenberg M. H. Ampullectomy for adenoma of the papilla and ampulla of Vater// Langenbeck’s‑Arch Surg. 1998 Apr, 383 (2): 190–3,
2. Hirooka Y., Iton A., Goto H. EUS/IDUS And Endoscopic Papillectomy//Digestive Endoscopy 2004, 16 (Suppl.), S176‑S177
3. Attaallah, W. et al. Endoscopic snare excision of adenoma of the papilla of Vater without prophylactic pancreatic-duct stent. JOP. 2014 Nov 28;15 (6):587–90. doi: 10.6092/1590–8577/2639.
4. Moon J. H., Choi H. J., Lee Y. N. Current status of endoscopic papillectomy for ampullary tumors.. Gut Liver. 2014 Nov;8 (6):598–604. doi: 10.5009/gnl14099. Epub 2014 Nov 15.
5. De Palma G. D., et al. Endoscopic snare papillectomy: A single institutional experience of a standardized technique. A retrospective cohort study. Int J Surg. 2014 Dec 10;13C:180–183. doi: 10.1016/j. ijsu.2014.11.045.
6. Hauke S. Heinzow, Philipp Lenz et al. Feasibility of Snare Papillectomy in Ampulla of Vater Tumors: Meta-Analysis and Study Results from a Tertiary Referral Center. Hepato-Gastroenterology 2012; 59:332–335 doi 10.5754/ hge11414
7. Ismail, S. Marianne, U. et al. Endoscopic papillectomy, single-centre experience. Surg Endosc. 2014 Nov;28 (11):3234–9. doi: 10.1007/s00464–014–3596–5. Epub 2014 Jun 14.