О выборе способа эндоскопического восстановления естественного желчеотведения при злокачественной обструкции общего желчного протока

Балалыкин А. С.,
лауреат Государственной премии, д. м. н, профессор
Хрипун А. И.,
профессор, д. м. н., зав. кафедрой хирургии и эндоскопии ФДПО
Гусева А. В.
ст. лаборант кафедры хирургии и эндоскопии ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова
г. Москва

Актуальность:
В последние десятилетия отмечается рост злокачественных заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны, эти заболевания, как правило, сопровождаются нарушением естественного желчеоттока. Вопрос об оптимальном способе билиарной декомпрессии остается актуальным в абдоминальной хирургии.

Среди злокачественных заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны, чаще всего встречаются опухоли поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и внутрипротоковые опухоли.

На этапе оказания экстренной помощи вне зависимости от причины обструкции основной задачей является декомпрессия билиарного тракта. В настоящее время в связи с развитием научно-технического прогресса на смену хирургическим методам пришли менее травматичные, но эффективные методы декомпрессии желчных путей: чрескожные чреспеченочные методы, лапароскопические методы наружного желчеотведения и эндоскопические транспапиллярные методы.

Цель:
Оценить технические возможности эндоскопического ретроградного дренирования (назобилиарное дренирование, стентирование полимерными и нитиноловыми саморасширяющимися стентами) при злокачественной обструкции общего желчного протока.

Материал и методы:
С 2007–13 гг. выполнено 200 операций, анализу подвергнут результат лечения 94 больных (26 женщин и 68 мужчин в возрасте от 31 года до 85 лет) со злокачественной патологией, сопровождающейся нарушением желчеоттока. В частности рак поджелудочной железы встречался в 51 % случаев (48 больных), рак БДС в 18,1 % случаев (17 больных), метастатическое поражение печени в 13,8 % случаев (13 больных), внутрипротоковая опухоль в 17,1 % (16 больных). 87 больным было установлено 72 полимерных стента, из которых 9 в сочетании с нитиноловыми саморасширяющимися стентами (покрытыми и непокрытыми), 5 в сочетании с назобилиарным дренированием и 32 нитиноловых стента (15 покрытых и 17 непокрытых стента). Было выполнено 20 назобилиарных дренирований.

Результаты:
Эндоскопическое дренирование не удалось выполнить у 7 пациентов, причиной явились технические неудачи: не удалось провести проводник через обструкцию у 6 пациентов, не удалось провести стент через обструкцию у 1 пациента. Осложнения наблюдались у 19 пациентов (21,8 %), наиболее частыми осложнениями были окклюзия стента (10), миграция стента (5), гнойный холангит (1), прорастание опухолью (2), панкреатит (1). Летальность составила 4,2 %. От осложнений эндоскопических вмешательств умер 1 пациент, от прогрессии основного заболевания 3 пациента. Из 94 пациентов удалось выполнить эндоскопическое дренирование 87 пациентам (92,5 %), 17 из которых в последующем были оперированы. У всех 87 пациентов дренирование оказалось эффективным и привело к адекватному снижению уровня билирубина.

Отдаленные результаты прослежены у 26 пациентов со злокачественными заболеваниями, из которых 5 пациентов с опухолью БДС, 14 пациентов с опухолью поджелудочной железы, холангиокарцинома у 2 пациентов, метастатическое поражение печени у 2 пациентов, опухоль холедоха у 3 пациентов. Пациентам с опухолью поджелудочной железы в 5 случаях были установлены непокрытые СМС, у 2 пациентов смерть наступила через 1 месяц, у 1 пациента — через 5 месяцев, у 2 пациентов — через 6 месяцев от момента установки стента, у всех пациентов стенты функционировали, смерть наступила от прогрессии основного заболевания. 1 пациенту был установлен покрытый саморасширяющийся стент (СМС), смерть наступила через 8 месяцев от прогрессии основного заболевания, замена стента у больного не производилась. 8 пациентам были установлены полимерные стенты, 2 пациентам в связи с миграцией стентов повторно переустанавливался полимерный стен. У 5 пациентов после эндопротезирования была выполнена панкреатодуоденальная резекция (ПДР), у 1 пациента после установки полимерного стента смерть наступила через 1 месяц от прогрессии основного заболевания, 1 пациент умер через 8 месяцев от прогрессии заболевания.

Пациентам с опухолью БДС в 3 случаях были установлены полимерные стенты, 1 пациенту одновременно было установлено 2 стента, 1 пациенту был установлен полимерный стент, но в связи с окклюзией он был дополнен НБД и вторым полимерным стентом.

2 пациентам после стентирования полимерными стентами была выполнена ПДР, 1 пациенту — холедохоеюноанастомоз. В 1 случае — 2 установленных полимерных стента в связи с их окклюзией были заменены на непокрытый СМС, после был установлен покрытый СМС (стент в стент), через 2 месяца в связи с окклюзией стента пациенту было выполнено чрескожное чреспеченое дренирование. 1 пациенту был установлен покрытый СМС, после чего больному была выполнена ПДР.

2 больным с метастатическим поражением печени в обоих случаях были установлены полимерные стенты, у одного пациента смерть наступила через 1 месяц после стентирования и была связана с прогрессией основного заболевания. 1 пациенту в связи с окклюзией полимерного стента был установлен непокрытый СМС, смерть пациента от прогрессии основного заболевания наступила через 9 месяцев, все это время стент функционировал.

2 пациентам с холангиокарциномой (I типа по H. Bismuth) были установлены СМС, в 1 случае пациенту был установлен покрытый СМС, смерть наступила через 3 месяца, причиной было сопутствующее заболевание. 1 пациенту был установлен непокрытый СМС, в результате чего у больного в раннем послеоперационном периоде развился гнойный холангит, что повлекло за собой смерть пациента в стационаре.

2 пациентам с опухолью холедоха были установлены непокрытые СМС, в 1 случае одновременно пациенту были установлены еще 2 полимерных стента. Смерть пациентов в обоих случаях наступила через 1 месяц от прогрессии основного заболевания, стенты функционировали. 1 пациентке вначале был установлен полимерный стент и выполнено назобилиарное дренирование, позже пластиковый стент был заменен на покрытый СМС, смерть пациентки наступила через 7 месяцев от прогрессии основного заболевания.

Резюме:
Чреспапиллярные эндоскопические вмешательства с установкой полимерных и нитиноловых саморасширяющихся стентов являются альтернативой хирургическим методам восстановления естественного желчеоттока у пациентов со злокачественной обструкцией желчевыводящих путей. Эндоскопические ретроградные вмешательства являются методом выбора и окончательным методом лечения при невозможности выполнения радикальных хирургических операций. Стентирование металлическими саморасширяющимися нитиноловыми стентами — перспективное направление современной эндохирургии.