Клапанная бронхоблокация при пиопневмотораксе

Шойхет Я. Н.,
д. м. н., проф., член-корр. РАМН, зав. кафедры факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС АГМУ, руководитель НИИ пульмонологии при ЦНИЛ АГМУ
Куртуков В. А.,
к. м. н, врач-эндоскопист КГБУЗ «Городская больница № 5 г. Барнаул», старший научный сотрудник НИИ пульмонологии при ЦНИЛ АГМУ
Капитулин С. Ю.,
к. м. н, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС АГМУ
Седов В. К.,
к. м. н, зав. отделением гнойной торакальной хирургии КГБУЗ «Городская больница № 5 г. Барнаул»
г. Барнаул

Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс остается актуальной проблемойторакальной хирургии, что обусловлено частотой патологического процесса, в том числе осложненных форм заболевания, тяжестью течения, высокой летальностью, длительным сроком стационарного лечения, частым переходом процесса в хронический, травматичностью оперативного вмешательства, значительным процентом выхода на инвалидность [2,3,4,5,6,7].

Ведущими этиологическими факторами для возникновения пиопневмоторакса является негерметичность легочной ткани, инконгруэнтность пораженного легкого по отношению к плевральной полости, что способно привести к развитию бронхиальной фистулы, а дальнейшем, к формированию бронхоплеврального свища [9]. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение пиопневмоторакса, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости пиопневмоторакса, что приводит к необходимости хирургической ликвидации после дней [8]. Высокая травматичность хирургического вмешательства при пиопневмотораксе, и большое количество осложнений обосновывают необходимость поиска путей улучшения исходов операций [1].

Проведён анализ эффективности клапанной бронхоблокации у 110 больных с неспецифическими воспалительными процессами лёгких, осложнённых пиопневмотораксом, находившихся на лечении в отделении гнойной торакальной хирургии КГБУЗ «Городская больница № 5 г. Барнаул». У 43 (39,1 %) больных основной группы, наряду с традиционными методами, применялась клапанная бронхоблокация. Давность заболевания до поступления в нашу клинику варьировал от 1‑х суток до 28 дней. При этом из 110 больных только 10 (9,1 %) поступили в стационар в первые 7 дней от начала заболевания.

Причинами пиопневмоторакса в обеих группах больных в 88,2 % случаев была острая деструкция легочной ткани, в 7,3 % — перенесенная операция, в 4,5 % — травма. У 96,4 % больных было одностороннее поражение, в том числе в 63,3 % — правого лёгкого, в 32,7 % — левого лёгкого. Наличие двухсторонних лёгочно-плевральных фистул отмечалось в 3,7 % наблюдений. В момент поступления у больных основной группы чаще, чем в группе сравнения на 58,2 % отмечалось неполное коллабирование лёгкого и на 24,0 % — наличие остаточной полости.

У всех больных проводилось комплексное лечение, включающее антибиотикотерапию с учётом чувствительности к ей микрофлоры, выделенной из мокроты, содержимого трахеобронхиального дерева и плеврального экссудата; плевральные пункции, дренирование плевральной полости; коррекция волемических нарушений, нормализация кислотно-щелочного состояния; дезинтоксикационную терапию; коррекцию гемодинамики; противовоспалительные средства и общеукрепляющая терапия. У пациентов обеих групп осуществлялась эвакуация гнойного содержимого из плевральной полости методом дренирования.

В комплексное лечение больных основной группы входила методика клапанной бронхоблокации. Для поиска бронхиального свища использовался метод окклюзии бронхов эндоскопическим баллоном для экстракции камней из внепечёночных желчных протоков (зонд Фоггерти) и метод визуализации свищевого бронха, разработанный коллективом лёгочно-хирургического отделения КГБУЗ «Алтайский краевой противотуберкулёзный диспансер».

Последний метод заключается в предварительном осмотре и санации бронхиального дерева, установки бронхоскопа на стоне поражения в месте наиболее вероятного нахождения бронхиального свища. По плевральному дренажу в полость эмпиемы вводили 1,0 мл 1 % раствора бриллиантовой зелени в смеси с 1 % перекисью водорода объёмом от 5,0 до 50,0 мл. Выделение кислорода из перекиси водорода, повышает давление в плевральной полости, что приводитк более надёжному поступлению красителя в свищевой бронх, где он обнаруживается визуально [10].

Установка клапанного бронхоблокатора «Медланг» проводилась под местной анестезией на бронхоскопе (рис. № 1). Из 43 больных на уровне верхнедолевого бронха установлено 2 клапана, на уровне среднедолевого бронха — 5, в промежуточном бронхе — 3, в бронх S6–3, на уровне нижнедолевых бронхах — 15, в культе главного бронха — 1. Повторные бронхоблокации пациентам потребовались в 34,9 % случаях. Это осуществлялось при сохранявшемся сбросе воздуха по плевральному дренажу (86,6 %), смещении клапана при кашле (6,7 %), миграции клапана в плевральную полость (6,7 %). Сохраняющейся сброс воздуха был связан с наличием либо дополнительных бронхоплевральных фистул в соседних сегментах/долях или недостаточным наружным диаметром клапана.

При проведении повторной бронхоблокации в 2 (13,3 %) случаях дополнительно был установлен клапан в язычковые бронхи. В 3 (20,1 %) случаях окклюдор переставлен из нижнедолевого бронха (НДБ) в бронх S6.У 1 (6,7 %) больного из верхнедолевого (ВДБ) переставлен в бронхS6. У другого пациента (6,7 %) — переустановлен из правого НДБ в промежуточный бронх. В 4 (26,6 %) случаях бронхоблокаторы установлены на прежнее место, но большего диаметра, и у 4 (26,6 %) пациентов дополнительно установлен второй клапан.

Удаление клапана проводилось на 21,14±3,11 сутки после его постановки. Основанием для удаления обтуратора служило отсутствие сброса воздуха по плевральному дренажу на протяжении 4–5 дней, рентгенологически установленное расправление лёгкого.

Включение в комплексное лечение у больных пиопневмотораксом клапанной бронхоблокации приводило к увеличению числа больных с полным и клиническим выздоровлением на 32,4 % (р<0,001), в том числе с полным выздоровлением — на 22,8 % (р<0,05), частоты ликвидации остаточной плевральной полостина 39,7 %, уменьшению инфильтрации и легочной деструкции — на 47,1 %, способствует сокращению времени пребывания в стационаре.

Выводы:

1. Визуализация свищевого бронха под эндоскопическим контролем возможна как с применением зонда Фоггерти, так и введением вспененного красителя через плевральный дренаж в полость эмпиемы, позволяющей установить посегментарную принадлежность свища, определить диаметр бронха и соответственно диаметр необходимого клапана.
2. Значительные возможности в ускорении расправления лёгкого открывают лечебные бронхоскопии с проведением временной окклюзии бронхов клапаном «Медланг» для прекращения функционирования бронхиального свища на время, достаточное для расправления лёгкого и облитерации плевральной полости. В комплексном лечении больных пиопневмотораксом целесообразно использовать клапанную бронхоблокацию бронхоплеврального свища.

Список литературы:

1. Бисенков, Л. Н. Торакальная хирургия: руководство для врачей/под ред. Л. Н. Бисенкова. — СПб., 2004. — 928 с. 2. Бисенков, Л. Н. Хирургия острых инфекционных деструкции легких/Л. Н. Бисенков, В. И. Попов, С. А. Шалаев. — СПб.: Деан, 2003. — 399 с.
3. Корымасов, Е. А. Эмпиема плевры после операций на лѐгких: патологические основы комплексного лечения/Е. А. Корымасов, А. К. Письменный, И. А. Нижегородцева, С. Ю. Исаева//Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сборник трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. — Том II. — Оренбург, 2005. — С. 352–356.
4. Шойхет, Я. Н. Лечение гангрены легкого/Я. Н. Шойхет, И. П. Рощев//Проблемы клинической медицины. — Барнаул, 2006. — № 2. — С. 48–54.
5. Цеймах, Е. А. Эмпиемы плевры. Консервативная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации, эндоскопические методы. Часть II//Е. А. Цеймах, А. В. Левин, П. Е. Зимонин, A. M. Самуйленков//Туберкулез и болезни легких. — 2009. — № 9. — С. 3–11.
6. Григорьев, Е. Г. Нагноительные заболевания легких/Е. Г. Григорьев//Клинические лекции по хирургии. — Иркутск, 2010. — С. 46–66.
7. De Souza A. Optimal management of complicated empyema./De Souza A., PJ. Offner, EE. Moore, WL. Biffl, JB. Haenel, RJ. Franciose, et al.//Am J Surg. –2000. — 180:507–11.
8. Чернеховская, Н. Е. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии заболеваний органов дыхания: учеб. пособие/Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, А. В. Поваляев. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 128 с.
9. Shlomi D. Endobronchial drainage of lung abscess: the use of laser/D. Shlomi, M. R. Kuamer, L. Fuks, N. Peled, D. Shitrit. Scand J Infect Dis. — 2010 — V. 42, N 1. — P. 65–68.
10. Ананко О. Н. Эффективность трансбронхиальной диатермокоагуляции бронхиальных свищей при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях./О. Н. Ананко//Диссертация на соискание учёной степени канд. мед. наук. Барнаул. — 2003. — С. 44–46