Новое в лечении осложненного эхинококкоза легких — фибробронхоскопическая хитинэктомия

Файзиев З. Ш., Исхаки Ф. Ю., Рахмонов Д. А., Бокиев Ф. Б., Файзиев Х. З.
Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии;
Кафедра хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
г. Душанбе, Таджикистан

Эхинококкоз легкого (ЭЛ) продолжает оставаться актуальной проблемой нашего региона. Осложнения данного заболевания достигают 40 % и более и вызывают определенные трудности в диагностике и лечении данного контингента больных. Основным радикальным способом лечения остается хирургический метод- торакотомная эхинококкэктомия. Широкое внедрение эндоскопических методов в диагностике и лечении этих больных в последние годы особенно осложненными формами заболевания в определенной степени улучшили результаты хирургического лечения. В литературе отсутствуют сообщения относительно применения фибробронхоскопии (ФБС), как окончательного метода лечения ЭЛ, осложнившегося прорывом ЭК в бронх. Применение ФБС хитинэктомии мы обосновали исходя из наших наблюдений случаев полного выздоровления больных после самостоятельного отхождения хитиновой оболочки при прорыве малых (до 5–6 см в диаметре) ЭК в бронх.

Цель работы:
Показать возможность радикального лечения определенной группы больных с прорывом эхинококковой кисты (ЭК) легкого в бронх без торакотомии после фибробронхоскопической хитинэктомии.

Материал и методы исследования:
Под нашим наблюдением находились 174 больных с прорывом ЭК в бронх в период с 1994 по 2014 гг. Из них у 50 больных размеры ЭК были малыми (по классификации А. Т. Пулатова, 1984). Давность прорыва ЭК в бронх составила от 4 дней до 6 месяцев. Всем больным проведены комплексное рентгенографическое исследование (полипозиционная рентгеноскопия, рентгенография в двух проекциях, рентгенотомография по показаниям), исследование функции внешнего дыхания (ФВД),

Развернутый анализ мокроты, крови, гистологическое исследование хитиновой оболочки, селективную бронхографию после хитинэктомии. Всем больным выполняли диагностическую фибробронхоскопию, для решения вопроса о возможности полного удаления хитиновой оболочки данным способом, оценки выраженности и вида дренажного эндобронхита.

Полную хитинэктомию с помощью ФБС удалось выполнить 23 больным. Хитинэктомию производили следующим образом: с помощью биопсийных щипцов кускованием, с применением трехзубых щипцов, аспирацией мощным электроотсосом, присасыванием через инструментальный канал. Когда к кончику тубуса эндоскопа плотно присасывается хитиновая оболочка приходится извлекать последнюю вместе с бронхоскопом и в дальнейшем продолжать манипуляцию. Введение трипсина при повторных сеансах предусматривалось нами для ускорения распада хитиновой оболочки. Кроме хитинэктомии объем ФБС включал еще санацию бронхиального дерева в зоне эндобронхита путем порционного лаважа. Процедура каждый раз завершалась введением 10 мл 0,02 % раствора декасана, 30 мг химотрипсина и одной дозы антибиотика по бактериограмме. В зависимости от успешности хитинэктомии и регресса явлений эндобронхита общее количество ФБС доходило от 4 до 8 раз с интервалом 1–2 дня. В последующем химиотерапия проводилось препаратом гелмадол (альбендозол).

Результаты исследования и их обсуждение:
Длительность амбулаторного лечения больных составляла от 3 до 16 дней. У всех пациентов в период госпитализации регистрировали клинико-рентгенологические, эндоскопические признаки эндобронхита, явления перикистозной инфильтрации легкого. Осложнения, связанные с проведением ФБС, не наблюдались. Общее количество сеансов колебалось от 4 до 8. Непосредственные результаты изучены у всех пациентов. Основным критерием полного удаления хитиновой оболочки были визуальный осмотр остаточной полости фиброзной капсулы бронхоскопом, если диаметр дренирующего бронха позволяет, селективная бронхография, сухая полость на рентгенограмме. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 6 лет изучены у 15 больных. У 3 из них размеры остаточной полости в легком было до 1,5 см, у остальных — полость облитерировалась. Больные жалоб не предъявляли. Рецидивов не было.

Наблюдения из практики, т. е. выздоровление больных с прорывом малых ЭК в бронх с полным отхождением хитиновой оболочки позволили аргументировать эффективность ФБС хитинэктомии у подобного контингента пациентов (Рис. 1–6). С другой стороны, по нашему мнению, риск диссеминации паразита и рецидива эхинококкоза прорвавшейся ЭК завышен. Для снижения указанных рисков мы при завершении каждой процедуры использовали 1 % раствор диоксидина сколексоцидное действие которого общеизвестно, химиотерапию препаратом гелмадол (альбендозол), проводили из расчета 15 мг/кг веса.

Диагностическая ФБС позволяет решать возможность выполнения хитинэктомии эндоскопическим способом.

При этом мы различаем 3 варианта прорыва малых ЭК в бронх: 1) прорыв через большой дренирующий бронх, где устье последнего свободно и проходимо для гибкого бронхоскопа; 2) плотное вклинивание хитиновой оболочки в устье дренирующего бронха; 3) дренирующий бронх трудно доступен обзору или вне поля обзора эндоскопа. Наиболее удачным для выполнения ФБС хитинэктомии является первый вариант. Возможность осмотра остаточной полости позволяет отделить хитин от фиброзной капсулы, убедительно оценить эффективность санации. Полная хитинэктомия в таких случаях удается с первой попытки, и редко возникает необходимость в 2–3 сеансах. Таких больных было 7.

При втором варианте, вклинившаяся хитиновая оболочка обычно увеличивает отёк дренирующего бронха, что затрудняет попытку хитинэктомии, требуя повторных сеансов до 3–4 раз. Если удается протолкнуть хитин в остаточную полость, в последующих сеансах уменьшение отека устья дренирующего бронха облегчает поставленную задачу. У больных с третьим вариантом прорыв ЭК в бронх мы не применяли ФБС хитинэктомию и ограничивались сеансами санации.

Таким образом, миниинвазивный способ эхинококкэктомии легкого, как фибробронхоскопический, является альтернативным в лечении больных с прорывом ЭК в бронх. Наш большой опыт свидетельствует о достаточной эффективности его при рациональном использовании и правильном определении показаний. Минимальная травматичность, высокая экономическая эффективность, являются основными преимуществами данного способа. Хотя торакотомия для эхинококкэктомии легкого остается основным хирургическим методом лечения, предлагаемый способ в конкретных случаях позволяет отказаться от нее. Для повышения эффективности ФБС хитинэктомии легкого необходимо применение сколексоцидных препаратов местного и общего воздействия.