Первый опыт применения тонкоигольной пункционной биопсии под эндосонографической навигацией в диагностике образований средостения неясного генеза

Куква В. А., Колокольникова К. В., Нагорная О. А., Полежаев Д. А., Карасева Н. А., Савастьянов Т. Ф.
г. Санкт-Петербург

Целью исследования явилась оценка возможностей тонкоигольной пункции под УЗИ-контролем в диагностике образований средостения неясного генеза и разработка алгоритма маршрутизации для разных нозологических и клинических групп онкологических пациентов с учетом ЭХО-картины в тесном сотрудничестве с морфологами.

В эндоскопическом отделении городского клинического онкологического диспансера (ГКОД) с 2010 г введена в практику методика диагностической эндоскопической ультрасонографии (EUS) c тонкоигольной пункцией. Исследование осуществляется по показаниям для верификации диагноза и стадирования опухолевого процесса пациентам с образованиями гепатобилиарной зоны, подслизистыми опухолями желудка и лимфаденопатией средостения неясного генеза.

Исследования проводится с помощью ультрасонографического аппарата ALOKA 10 р и ультрасоногастроскопа фирмы «Olympus» GF-UCT140.

Пункции выполняются под контролем EUS c помощью одноразовых аспирационных игл NA‑200H8022 фирмы «Olympus» для тонкоигольной аспирационной пункции (FNA — fine niddle aspiration biopsy)

Пункционный материал представляет собой «нить» ткани лимфатического узла, который после извлечения из канала аспирационной иглы помещался на предметное стекло, окрашивался гематоксилином и отправлялся для цитологического и гистологического исследований. Стандартный водный раствор гематоксилина прокрашивает ткань лимфатического узла более интенсивно, чем фибрин и элементы крови, что в дальнейшем упрощает работу лаборанта-гистолога, сокращает потери полученного материала. Для цитологического исследования используются мелкие фрагменты материала, подготовленные на предметных стеклах стандартным способом.

На современном этапе развития торакальной онкологии стадирование онкологического процесса определяет выбор метода специализированного лечения. До появления в ГКОД ультрасоногастроскопа стадирование рака легкого и дифференциальная диагностика лимфаденопатии средостения выполнялась методом медиастино — или торакоскопии.

В период с 2010 г. по октябрь 2014 г. выполнено 72 исследования, из них 34 — средостения, 24 — гепатобилиарной зоны, 14 — желудка.

За указанный период из 34 исследований в 24 случаях были выполнены тонкоигольные аспирационные пункции патологических образований средостения.

На начальных этапах освоения методики EUS с FNA, пункция выполнялась избирательно из лимфатического узла, имеющего очевидные признаки специфического поражения: размеры более 1,5 см, гипоэхогенная структура с нарушением дифференцировки слоев, округлая форма.

Следует отметить, что у всех пациентов, проходящих в нашей клинике обследование по поводу лимфаденопатии средостения, исключен туберкулез в специализированном противотуберкулезном учреждении.

Наиболее часто производилась пункция бифуркационных (7 группа) и лимфатических узлов аорто-пульмонального окна (4L группа) — по 8 случаев. Также в двух случаях было решено пунктировать увеличенные лимфатические узлы двух разных групп. В двух случаях удалось визуализировать объемное образование в легком с последующей его пункцией. В одном случае были визуализированы и пунктированы специфические верхние паратрахеальные лимфатические узлы (2R группы).

Гистологическую верификацию удалось получить в 16 случаях из 24. При анализе результатов патоморфологического исследования получены следующие данные. В 5 случаях выявлена аденокарцинома, у 3 пациентов диагностирован плоскоклеточный и мелкоклеточный, в 2 случаях — немелкоклеточный рак легкого. У одного больного при полилимфаденопатии средостения с конгломератами ЛУ более 4,0 см была верифицирована лимфома. Следует отметить, что в этом случае гистохимическое исследование лимфомы было невозможно, в связи с техническими особенностями метода FNA, не позволяющими получить достаточный объем материала и оценить структурные особенности ЛУ. У двух человек неспецифическая ультрасонографическая картина реактивных увеличенных ЛУ была подтверждена морфологически.

Установлено, что лимфатические узлы достигали наибольшего размера при мелкоклеточном раке (5,0+1,2 см), тогда как при немелкоклеточном — (2,9+2,0 см), при аденокарциноме (1,7+0,6 см) и минимальный размер — при плоскоклеточном раке (от 1,3+0,3 см).

В нашей практике плановое EUS-исследование не было выполнено в единственном случае у пациентки с увеличенной щитовидной железой в связи с риском перфорации, учитывая, деформацию нижнего отдела глотки и торцевое расположение оптики на аппарате.

Опыт использования EUS с FNA показал, что по сравнению с медиастиноскопией данное исследование является информативным, малоинвазивным и менее затратным с экономической точки зрения методом верификации и стадирования онкологического процесса левой половины средостения. Учитывая особенности обзора средостения через пищевод, не позволяющие визуализировать лимфатические узлы правой половины средостения, необходимо сочетать EUS трансбронхиальным УЗ-исследованием (EBUS), что планируется в дальнейшем.

Особенностью метода EUS c FNA является атравматичный забор материала. Метод позволяет получить достаточный для точной морфологической диагностики материал лишь при соблюдении строгих правил специфики забора из разных органов и тканей (с учетом плотностных характеристик и тургора), особенностей транспортировки, гистологической и ИГХ — проводки и морфологического анализа.