Термоингаляционная травма у детей

Корнилова А. Б., врач-эндоскопист
Волерт Т. А., зав. эндоскопическим отделением
СПб ГБУЗ ДГБ № 1
г. Санкт-Петербург

Термоингаляционная травма — комбинированное повреждение дыхательных путей, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара, дыма и летучих токсических химических соединений, образующихся в процессе горения различных природных и синтетических материалов.

Чаще всего термоингаляционное поражение возникает у пострадавших, находившихся во время пожара в замкнутом пространстве — в жилых и рабочих помещениях, транспорте, лифте, подвалах и т. п. В такой ситуации тяжелое поражение дыхательных путей может развиться у пораженных без видимых признаков ожогов кожи. Основными повреждающими факторами являются высокая температура вдыхаемого воздуха и продукты горения (оксид углерода, СО2, хлороводород, синильная кислота, аммиак, фосген, диоксид серы, альдегиды, фтороводород и др.).

По данным литературы, поражение дыхательных путей встречается примерно в 30 % случаев тяжелой ожоговой травмы, существенно влияет на течение ожоговой болезни и значительно ухудшает прогноз. Летальность у этой группы пострадавших составляет 33–82 %. Риск инфекционных осложнений увеличивается втрое. Сепсис диагностируется у 81 %, инфекция дыхательных путей — у 80 % больных.

Долгое время считалось, что поражаются только верхние отделы дыхательных путей (ДП), поскольку носоглотка является хорошим теплообменником, снижает температуру вдыхаемого воздуха, а голосовые складки под действием горячего воздуха рефлекторно смыкаются, предупреждая ожоги трахеи и бронхов. Однако, с появлением метода бронхоскопии в процессе диагностики, удалось установить, что термохимическое поражение распространяется не только на верхние дыхательные пути (ВДП), но так же поражаются трахея и бронхи.

Принято выделять по локализации:

1. ожоги верхних дыхательных путей (от носовых ходов до гортани),
2. поражение нижних дыхательных путей (НДП).

Ожоги ВДП как правило не оказывают существенного влияния на течение ожоговой болезни и купируются через 5–7 дней. Более тяжелыми и опасными являются ожоги НДП, которые протекают в 3 стадии: 1) генерализованный бронхоспазм (6–12 часов), 2) отек легких (24– 36 часов), 3) инфекционные осложнения (после 48 часов).

Рентгенологический метод диагностики для раннего выявления термоингаляционной травмы является малоинформативным, так как не позволяет обнаружить признаков поражения легких в день травмы. В первые сутки может отмечается альвеолярный или интрестициальный отек легких, а на 2–3 сутки возможно развитие пневмонии, ателектазов, вследствие закупорки просветов бронхов гнойным секретом и копотью.

Более информативным методом является бронхоскопия, позволяющая диагностировать наличие термоингаляционной травмы, определить распространенность и тяжесть поражения, а так же провести лечебные манипуляции (санацию копоти и секрета, введение лекарственных препаратов) при первичном осмотре и в динамике при выявлении эндобронхита (катарального, фибринозного, гнойного). Во время бронхоскопии можно взять бронхосмыв для цитологического и микробиологического исследований.

Эндоскопическая классификация тяжести поражения ДП трех степеней (легкая, средняя, тяжелая) основана на наличии, выраженности и распространенности таких признаков как гиперемия, отек слизистой, эрозии, наложения фибрина и копоти.

Показаниями для проведения бронхоскопии являются:

• данные анамнеза (нахождение пострадавшего в зоне пожара или в задымленном помещении),
• локализация ожогов на лице, шее, грудной клетке,
• опаление волосков наружных носовых ходов, бровей, волосистой части головы,
• наличие копоти на языке, в ротовой полости, на задней стенке глотки и в носовых ходах,
• осиплости голоса, копоть в мокроте, одышка, жалобы на затрудненное дыхание,
• признаки бронхообстукции при аускультации,
• признаки нарастающей гипоксемии с метаболическим ацидозом.

Противопоказанием является общее крайне тяжелое состояние пострадавшего.

За период 2005–2014 гг. в нашем стационаре диагноз термоингаляционного поражения дыхательных путей эндоскопически подтвержден у 40 детей. Травмы были получены при пожаре в деревянных домах, квартирах и лифте. Во всех случаях поражения ДП сочеталисть с ожогами кожи от 5 % до 90 % (в большинстве случаев 15–60 %).

Все дети, поступившие из очага пожара, госпитализировались в ОРИТ. При подозрении на термоингаляционное поражение ДП выполнялась диагностическая фибробронхоскопия в первые часы (первые сутки) после травмы или в первые сутки после перевода из других стационаров. Даже при отсутствии при первичном осмотре эндоскопических признаков термоингаляционного поражения слизистой верхних и нижних дыхательных путей у пациентов с небольшой площадью и глубиной ожогов тела, дети в течение суток находились под наблюдением в палате интенсивной терапии.

Осмотр проводился фибробронхоскопами Olympus диаметром 2,8 мм и 4,9 мм через интубационную трубку или через маску/ларингеальную маску под общей анестезией. Вопрос о необходимости интубации и перевода на ИВЛ решался реаниматологом на основании клинических симптомов таких как осиплость голоса, афония, стридорозное дыхание, данных аускультации, площади и тяжести поражения кожи, а так же лабораторных исследований уровня карбоксигемоглобина, признаков ацидоза. При первичном осмотре определялась степень тяжести поражения и составлялся план динамического эндоскопического наблюдения.

У 8 детей диагностирован ожог ВДП легкой и средней степени тяжести. 32 ребенка получили ожог НДП: легкая степень поражения установлена у 10 детей, поражение средней степени тяжести — у 18, тяжелое — у 12 пациентов.

Среди пострадавших мальчики составили 28 человек (70 %), девочки- 12 человек (30 %). Распределение по возрастам: до 1 года- 3 ребенка, до 3 лет- 8, до 10 лет6 человек, дети в возрасте 11–17 лет- 23 человека.

Бронхоскопии проводились ежедневно до полной санации копоти, а в дальнейшем ежедневно или через день в зависимости от характера эндобронхита (катарального, фибринозного, гнойного), количества секрета и данных рентгенологического исследования (наличие признаков гиповентиляции, ателектазов). Количество санаций составило от 1–2 при легкой степени поражения и до 13 санаций на одного пациента при тяжелом поражении. Для санации использовался раствор NaCl 0,9 %. При наличии вязкого или гнойного секрета эндобронхиально применялся препарат флуимуцил-антибиотик, 0,5 % раствор метрогила в возрастных дозировках.

Важной составляющей в лечении детей с термоингаляционной травмой является ингаляционная терапия. В комплексе с эндоскопическими санациями с первых суток дети получали ингаляции увлажненного кислорода, ингаляции с физраствором, беродуалом, лазолваном или флуимуцилом-антибиотиком (при гнойном эндобронхите), а так же пульмикорт в возрастных дозировках. Пациенты, находящиеся на ИВЛ получали ингаляции через дыхательный контур, после экстубации ингаляции продолжались через небулайзер.

Эндоскопический контроль в динамике проводился до исчезновения видимых признаков поражения слизистой гортани, трахеи и бронхов. Всем детям с тяжелым поражением выполнялась контрольная бронхоскопия перед выпиской. В одном случае был выявлен посттравматический рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани I ст. у девочки 2 г 10 мес не требовавший лечения. Во втором случае выявлен рубцовый стеноз до 3 мм на уровне 2–3‑го хрящевых полуколец трахеи у девочки 12 лет, потребовавший бужирования тубусами ригидного бронхоскопа с хорошим эффектом.

Комплексная терапия и активное эндоскопическое ведение детей с термоингаляционной травмой позволяет уменьшить длительность ИВЛ, снизить частоту ближайших и отдаленных осложнений таких как пневмония, ателектаз, постинтубационный стеноз, фиброзные изменения легких.