Разрыв главного бронха

Батырбеков К. У., НИИ травматологии и ортопедии
г. Астана

Разрыв главного бронха является редким повреждением при тупой травме грудной клетки. Согласно статистическим данным, представленным Velly, J.F (Франция) из 47 случаев повреждений трахеобронхиального дерева (ТБД) повреждение трахеи отмечено в 30 случаях, главного бронха — в 11 случаях, долевые бронхи повреждались в 6 наблюдениях. Полные разрывы были обнаружены в 24 случаях, неполные — в 23. Механизм травмы включал тупую травму в 35 случаях, 8 случаев были спровоцированы давлением ремня безопасности, 4 случая диагностированы после проведенной интубации трахеи. Основные симптомы травматического повреждения ТБД представлены следующими с соответствующей частой развития: шейно-медиастинальная эмфизема (39 %), пневмоторакс (31 %), дыхательная недостаточность (28 %) и кровохарканье/кровотечение (11 %).

По данным того же источника, тридцать восемь пациентов с повреждением ТБД подверглись хирургическому вмешательству, из них в 13 случаях — с временным стентированием, у 4 пациентов проведена частичная или тотальная резекция легких, 2 проведена лазерная коагуляция, 5 человек получили консервативную медицинскую помощь и эндоскопическое обследование. Четыре пациента умерли (8,5 %), 2 от кровотечения из легочной артерии в бронхиальное дерево, 1 от напряженного пневмоторакса на фоне ИВЛ, 1 — от медиастинита на фоне поздно диагностированного повреждения пищевода. (1)

Клинический случай:
Пациент А., 22 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НИИ травматологии и ортопедии с направляющим диагнозом: Тупая травма грудной клетки. Бронхиальное кровотечение. Разбирая шпальный дом, произошло падение шпалы на спину в области грудного отдела позвоночника. Был доставлен бригадой скорой помощи. В условиях приемного покоя пациент был сразу переведен на искусственную вентиляцию легких и госпитализирован в ОРИТ. После перевода на ИВЛ — отделяемое по трубке геморрагического характера в умеренном количестве. Экстренно была проведена фибробронхоскопия на месте с санацией ТБД и промыванием 5 % раствором аминокапроновой кислоты в количестве 50 мл.

Диагностировано нарушение целостности хрящевого кольца левого главного бронха по медиальной стенке на 1,5 см выше его бифуркации, через разрыв просматривалась паренхима легкого.

На следующий день осмотрен видеобронхоскопом, документально подтвержден частичный разрыв левого главного бронха. Также был диагностирован рецидив бронхиального кровотечения. Интересным представляется факт отсутствия у пациента костной патологии грудной клетки.

Пациент неоднократно осматривался торакальными хирургами, однако оперативное лечение в виде экстренной торакотомии с ушиванием разрыва бронха было проведено только на 3 сутки пребывания в стационаре. Интраоперационно диагноз подтвержден (см. рис.). Разрыв ушит. В раннем послеоперационном периоде в области ушивания разрыва разрастается гранулляционная ткань и развивается стеноз бронха до 0,8 см.

Неоднократные попытки удаления грануляционной ткани щипцами и коагуляционной петлей безрезультатны. Повторно консультирован торакальными хирургами, рекомендована установка бронхиального стента в условиях профильного/торакального/отделения в другой клинике. В дальнейшем после установки стента у пациента развивается ателектаз и нагноение. Как следствие — пульмонэктомия. Как и любая редко встречающаяся патология, повреждения главного бронха представляют собой серьезную клиническую проблему, как в плане диагностики, так и в плане лечения.

Важным моментом при ведении таких пациентов является высокий уровень настороженности у всех специалистов и возможность широкого использования эндоскопической техники (2).

Но ключевым моментом, несомненно, остается активная хирургическая тактика ведения такого пациента.

Литература:

1. Post traumatic tracheobronchial lesions. A follow-up study of 47 cases Velly, J. F., Martigne, C., Moreau, J. M., Dubrez, J., Kerdi, S., Couraud, L. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Volume 5, Issue 7, 1991, Pages 352–355.
2. Management of Major Tracheobronchial Injuries: A 28‑Year Experience. Mario M Rossbach MDA, Scott B Johnson MDA, Miguel A Gomez MDA, Edward Y Sako MD, PhDA, O. LaWayne Miller MDA, John H Calhoon MDA. Accepted 30 June 1997, Available online 5 March 1998. The Annals of Thoracic Surgery.Volume 65, Issue 1, January 1998, Pages 182–186.