Эндоскопическое диспансерное наблюдение в диагностике рака желудка (30‑летний опыт использования метода)

Никифоров П. А., Виноградова Н. Н., Бурдина Е. Г., Данько А. И., Ляпунова В. Н., Тарасова А. Ю.
Медицинский центр УД Президента РФ
г. Москва

Рассматриваются результаты диагностики рака желудка в лечебных учрежедениях Медицинского центра УД Президента РФ на протяжении 30 лет. Спецификой работы лечебных учреждений является соблюдение приципы диспансерного наблюдения, в основе которого лежит ежегодная диспансеризация с обязательным использованием эндоскопических методов. По материалам, Канцеррегистра, в течение 30 лет 1980–2014 гг. было обследовано 1736 больных раком желудка Распределение больных в завмсимости то стадии процесса и обстоятельств диагностики представлены в таблице 1.

Обстоятельства диагностики свидетельствуют, что в 60 % случаев диагноз был установлен при диспансерном обследовании. Клинические проявления при этом отсутствовали или был незначительны Зависимость распределения больных по этому принципу от стадии составляла от 80 % в группе с первой стадией заболевания до 25 % в четвертой. В выборке 76 из 150 пациентов имелись данные предшествующих эндоскопических ежегодных исследований на протяжении в среднем 5,2 лет до выявления у них рака. У остальных эндоскопия проводилась впервые. Диагноз рака или подозрение на его наличие был высказан эндоскопистом на заключительном этапе наблюдения в 34 % случаев, а у остальных больных изменения расценивались визуально, как доброкачественные соответствующие таковым при различных формах хронического гастрита.В соответствие с этим, при эндоскопии раннему раку соответствовали следую щие изменения:

1. Полная»эрозия-образование, по внешним признакам соответствующее своему доброкачественному аналогу.
2. Гиперплазия слизистой- участок утолщенной слизистой размером 0,3–1,0 см, иногда с измененной поверхностью, внешне имеющий доброкачественный характер.
3. Полип — образование на широком основании или на ножке, часто с измененной поверхностью размером 0,5–3,0 см. При гистологическом исследовании в ткани, наряду с раком, определяются и структуры доброкачественного полипа.
4. Экзофитная опухоль-типичное экзофитное образование грибовидной формы и небольшого размера, расцененное врачом, как злокачественное.
5. .Инфильтрация и воспаление-наличие локальных участков воспаления в виде инфильтрированной и отечной слизистой, иногда с поверхностными эрозиями и геморрагиями.
6. Деформация- локальная деформация стенки вследствие рубцового втяжения, иногда с видимым рубцом, и наличием воспалительных изменений в этой зоне.
7. Изъязвление- язвенный дефект, как правило небольших размеров, с признаками периульцерозного воспаления и инфильтрации и неглубоким дном.
8. У части больных ранний рак выявлен в крае хронической язвы, доброкачественность которой ранее была доказана.

С практической точки зрения схематически результаты могут быть сведены к принятой японской классификацией раннего рака

1. Тип1 приподнятый (1–4)
2. Тип 2 уплощенный (5–6)
3. Тип 3 погруженный (7–8)

В 63 % случаев поражение было выявлено при динамическом эндоскопическом наблюдении, и возникло в течение последнего года Чаще всего случаи впервые возникших макроскопических изменений относились ко второму и третьему типу опухолей.

Важной особенностью является тот факт, что в среднем в половине случаев макроскопические изменения существовали в предшествующий период, и при очередной биопсии гистологическом исследовании было констатировано наличие рака.. В 32 % случаях развитию раннего рака желудка предшествовала тяжелая дисплазия эпителия, из них в половине рак был обнаружен. при повторном исследовании с интервалом не более одного года Среди макроскопических форм имело место локальное воспаление, аденоматоные полипы, у остальных- в участки гиперплазии.

По результатам морфологического исследования 588 удаленных полипов признаки злокачественного перерождения обнаружены в 11 (1,8 %) новообразованиях. Из них 4 из 388 (1,03 %) они обнаружены при первичном исследовании- при биопсии или после удаления полипа. В 7 полипах из 192 (3,6 %) злокачественное перерождение обнаружено при возникновении рецидива в зоне удаления В 3 случаях в участке, где произведена полипэктомия возник рак желудка в форме опухоли или изъязвления. (5,2 %) Интервал между полипэктомией и возникновением рака составил период от 4 месяцев до 1,6 лет.

Таким образом, по результатам использования эндоскопии в выявлении рака желудка частота выявления начальных форм в оптимальных условиях наблюдения достигает 32 % Макроскопические изменения слизистой при возникшей уже злокачественной трансформации достаточно часто носят характер доброкачественных. Можно предположить, что возникновение раннего рака имеет характер дискретного процесса и происходить в короткий отрезок времени С практической точки зрения на сегодняшний день оптимизировать процесс диагностики может позволить широкое использование современных эндоскопических методов, встроенных в современную систему диспансеризации.