Оптимизация внутриорганных вмешательств для профилактики кровотечений при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта

Терещенко С. Г., д. м.н., руководитель эндоскопического отделения
Мечева Л. В., м. н.с. эндоскопического отделения
Лукина Е. М., к. м.н., ст. н.с. эндоскопического отделения
Великанов Е. В., к. м.н., в. н.с. эндоскопического отделения
Лапаева Л. Г., к. т.н., ст. н.с. эндоскопического отделения
Лапитан Д. Г., к. м.н., н. с. лаборатории медико-физических исследований
ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»
г. Москва

Полипы желудочно-кишечного тракта относятся к часто встречающимся предопухолевым заболеваниям и подлежат динамическому наблюдению, при показаниях удалению. Операцией выбора у этих больных является эндоскопическая полипэктомия. Несмотря на ее высокую эффективность в ряде случаев развивается кровотечение. С целью профилактики данного осложнения предложены методики: эндоскопическая инъекционная терапия с введением различных препаратов. Но данные меры профилактики не имеют индивидуального подхода и патогенетического обоснования. Профилактика осложненного течения внутриорганного оперативного вмешательства направлено на создание алгоритма, который позволит на дооперационном этапе идентифицировать пациентов, имеющих повышенный риск возникновения кровотечения и на этой основе применить обоснованные внутриорганные пособия. Важной частью такой работы является выделение из всего спектра данных, доступных накануне операционного вмешательства, именно тех, которые позволят адекватно планировать объем эндоскопического пособия.

Цель исследования:
Оптимизации внутриорганных вмешательств для профилактики кровотечений при эндоскопической полипэктогмии пищеварительного тракта.

Материал и методы:
Эндоскопическое удаление полипов пищеварительного тракта по разработанной методике проведено у 108 больных, которые составили основную группу. Для объективной оценки набрана контрольная группа в количестве 69 больных. В основной группе мужчин было 37, женщин 71. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 15–29 лет — 1, 30–44 года — 3, 45–59 лет — 35, 60–74 лет — 57, более 74 лет — 12 пациентов. Среднее значение возраста составило 63.2 ± 1.0 года. Удалено 280 полипов: в пищеводе у 2 больных — 2 полипа, в желудке у 82–242, в ДПК у 1–1, в толстой кишке у 23–35. Размер полипов был следующим: до 5 мм — 13, от 0.6 см до 1 см — 131, от 1,1 см до 1.5 см — 75, 1.6 см до 2.0 см — 21, от 2.1 до 3.0 см — 22, от 3.1 до 4.0 см — 8, более 4 см — 10.Средний размер удаленного полипа составил 14.6 ± 0.6 мм. Гистологически аденома верифицирована в 77 наблюдениях, гиперпластический полип в 203. Среднее число удаленных полипов у одного пациента составило 2.7 ± 0.3 полипа.

На диагностическом этапе в предоперационном периоде накануне операции производится лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) для установления гемодинамического типа микроциркуляции пациента. В работе применяется двухканальный лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК‑02, разработанный фирмой «ЛАЗМА» (г. Москва). Значительная вариабельность ритмических характеристик колебаний в микроциркуляторном русле, регистрируемая ЛДФ, отражает уникальную способность капилляров к гемодинамической перестройке в соответствии с действием эндо- или экзогенных факторов. Это явилось основанием для выбора ЛДФ в качестве метода для выбора способа профилактики кровотечения при оперативной эндоскопии полипов пищеварительного тракта. Различные комбинации изменений функциональной активности структурных компонент, регистрируемые методом ЛДФ, были охарактеризованы как различные гемодинамические типы микроциркуляции. В неинвазивном методе ЛДФ результирующий параметр определяет динамическую характеристику микроциркуляции крови — изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме.

Методом ЛДФ оценивают резерв капиллярного кровотока (РКК), далее по значению РКК определяется тип микроциркуляции крови больного. Тип микроциркуляции зависит от индивидуальных особенностей строения микрососудистого русла мягких биологических тканей, от особенностей миогенной, нейрогенной и эндотелиальной регуляции кровообращения, от наличия различных органических и функциональных нарушений в системе микроциркуляции и т. д. Высокие значения показателя РКК (от 145 % и выше) соответствуют спастическому типу микроциркуляции, средние (115–145 %) — нормоциркуляторному типу микроциркуляции, более низкие (100–115 %) — гиперемическому типу микроциркуляции.

По результатам ЛДФ исследования спастический тип установлен у 32 (30 %) пациентов, нормоциркуляторный у 55 (51 %), гиперемический у 21 (19 %) больных.

Для эндоскопического удаления полипов из верхних отделов желудочно-кишечного тракта нами использовались два типа вмешательства: электроэксцизия полипов диатермической петлей и коагуляция полипа с помощью тока высокой частоты. При осложненном течении интенсивность кровотечения оценивали согласно классификации, предложенной S. Asake. Было выделено 7 степеней интенсивности кровотечения после эндоскопической полипэктомии: 0 — кровотечение отсутствует; I — медленное просачивание крови с места резецированной слизистой; II — кровотечение примерно как после биопсии; III — кровотечение средней интенсивности, в результате чего образуется сгусток; IV — рвота кровью и дегтеобразный стул; V — кровотечение, требующее гемотрансфузии; VI — кровотечение невозможно остановить консервативно, требуется лапаротомия.

Результаты:
Спастический тип микроциркуляции имел место у 32 пациентов. Профилактика кровотечения у больных этого типа заключалась в соблюдении стандартов проведения оперативного вмешательства. Мужчин было 12, женщин 20, в среднее значение возраста составило 63,9 ± 1,8 лет. По возрастным группам больные распределились следующим образом: в возрасте от 15 до 29 лет — 0, 30–44 года — 10, 45–59 лет –12, 60–74 года — 15, старше 74 лет — 4 больных. У 23 пациентов полипы локализовались в желудке, у 9 в толстой кишке. Всего удалено 59 полипов: в желудке 49 полипов, в толстой кишке 10. Среднее значение размера удаленного полипа составил 15,7 ± 1,6 мм. Среднее значение количества удаленных полипов 1,9 ± 0,3. Гиперпластических полипов было 40, аденом — 19. На ножке располагался 38 полипов, на широком основании 21, электроэксцизия выполнена в 40 случаях, электрокоагуляция в 19. Осложненное течение отмечено у 6 пациентов при удалении 8 полипов. При этом в 6 наблюдениях была 1 степень кровотечения, в 1–2, в 1–3.

Нормоциркуляторный тип микроциркуляции имел место у 55 больных. Профилактика кровотечения у больных этого типа заключалась в предварительном проведении эндоскопической инъекционной терапии. Мужчин было 15, женщин 40, в среднее значение возраста составило 61,6 ± 1,5 лет. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 15–29 год — 1, 30–44 лет — 2, 45–59 лет — 20 пациентов, 60–74 лет — 27, старше 74 лет — 5 больных. По локализации в пищеварительном тракте больные распределились следующим образом: у 2 больных они локализовались в пищеводе, у 43 пациентов в желудке, у 10 в толстой кишке. Всего удалено 166 полипов: в пищеводе — 2, в желудке — 143, в толстой кишке — 21. Среднее значение размера удаленного полипа составил 13,7 ± 0,8 см. Среднее значение количества удаленных полипов 3,0 ± 0,5. По гистологическому строению полипы распределились следующим образом: гиперпластический полипов было 123, аденом — 43. На ножке располагался 126 полип, на широком основании — 40, что явилось основанием для применения электроэксцизии в 135 случаях, электрокоагуляции — в 31. Осложненное течение отмечено у 5 пациентов при удалении 5 полипов. При этом в 4 наблюдениях была 1 степень кровотечения, в 1–2 ст.

Гиперемический тип микроциркуляции имел место у 21 больного. Профилактика кровотечения у больных этого типа заключалась в предварительном при наличии ножки лигировании или клипировании ее, при широком основании клипировании термического дефекта слизистой оболочки. Мужчин было 10, женщин — 11. Среднее значение возраста составило 66,9 ± 1,9 лет. По возрастным группам больные распределились следующим образом: 15–29 лет — 0, 30–44 года — 0, 45–59 лет — 3, 60–74 года — 15, старше 74 лет — 3 больных. Удалено 55 полипов: в желудке 50 полипов, в ДПК — 1, в толстой кишке 4. По локализации в пищеварительном тракте больные распределились следующим образом: у 16 пациентов они локализовались в желудке, у 1 в ДПК, у 3 в толстой кишке. Среднее значение размера удаленного полипа составил 15.4 ± 1,2 мм. Среднее значение количества удаленных полипов 3,0 ± 0,8.По гистологическому строению полипы распределились следующим образом: гиперпластический полипов было 41, аденом — 15. На ножке располагался 34 полип, на широком основании 21, что явилось основанием для применения электроэксцизии в 41 случае, электрокоагуляции в 14. Осложненное течение отмечено у 2 пациентов при удалении 5 полипов. При этом в 3 наблюдениях была 1 степень кровотечения, в 2–2 ст.

У 24 больных контрольной группы не проводилась эндоскопическая профилактика кровотечений при спастическом типе микроциркуляции. В данной группе осложненное течение имело место у 4 пациентов при удалении 4 полипов (в желудке — 3, в толстой кишке — 1), при этом 1 степень интенсивности кровотечения отмечена в 2 наблюдениях, 2 ст.- в 1, 3 ст. в 1, что достоверно не отличалось от основной группы. У 27 больных контрольной группы (не проводилась эндоскопическая профилактика) при нормоциркуляторном типе микроциркуляции осложненное течение имело место у 6 пациентов при удалении 37 полипов при этом 1 степень интенсивности кровотечения отмечена в 4 наблюдениях, 2 ст.- в 2, что было достоверно больше, чем в основной группе. При гиперемическом типе соответственно у 18 больных: 11 пациентов при удалении 33 полипов, при этом 2 степень — у 9, 3 ст — у 2. что было достоверно больше, чем в основной группе.

Выводы:
Значимой для профилактики кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта является информация, полученная методом лазерной доплеровской флоуметрии. Тип микроциркуляции коррелирует с вероятностью осложненного течения. У больных со спастическим типом микроциркуляции воздействие экзогенного фактора в виде тока высокой частоты приводит к спазму сосудов в месте операции и уменьшению риска кровотечения, поэтому мерой профилактики у данного контингента больных является только соблюдение стандартов проведения полипэктомии. В случае нормоциркуляторного и особенно, гиперемического типа прогнозируется высокая вероятность кровотечения при полипэктомии, поскольку в этом случае могут наблюдаться явления застоя крови в системе микроциркуляции и обратная реакция на воздействие повреждающего фактора. С учетом этого при нормоциркуляторном типе профилактически проводится эндоскопическая инъекционная терапия, при гиперемическом типе профилактика кровотечения заключается в предварительном при наличии ножки лигировании или клипировании ее, при широком основании клипировании термического дефекта слизистой оболочки. Использование данных ЛДФ оптимизирует применение внутриорганного пособия для профилактики кровотечения при эндоскопическом удалении полипов пищеварительного тракта. На данную методику подана заявка на патент № 2421145.