Эндоскопическая диагностика предраковых изменений слизистой оболочки желудка у больных с патологией сердечно-сосудистой системы

Терещенко С. Г., д. м. н., руководитель эндоскопического отделения
Мечева Л. В., м. н. с. эндоскопического отделения
Гаганов Л. Е., д. м. н., в. н. с. патологоанатомического отделения
ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»
г. Москва

Актуальность:
Эрозивно-язвенные поражения желудка широко распространены среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и, в подавляющем большинстве случаев, протекают бессимптомно. Считается, что значимыми факторами риска развития изменений слизистой желудка у данных пациентов являются длительный систематический приём нестероидных противовоспалительных препаратов (антигагрегантов группы салицилатов), хеликобактерная инфекция, неполноценное кровоснабжение гастродуоденальной зоны, пожилой возраст, длительный прием ингибиторов протоновой помпы. Практически у всех таких пациентов при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявляется хронический гастрит. В связи с тем, что при прогрессировании хронического гастрита наиболее частым исходом является трансформация его в атрофический гастрит, который принято считать первой ступенью желудочного канцерогенеза, пациентов с сердечно-сосудистой патологией можно отнести к группе риска развития предопухолевых изменений слизистой желудка.

Цель работы:
Оценить распространенность предраковых изменений слизистой желудка и проследить связь этих изменений с Нр-инфекцией, возрастом и полом пациентов, поступивших в стационар для хирургического лечения тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы, а так же проследить корреляцию этих изменений с эрозивно-язвенными поражениями желудка.

Материалы и методы:
С 2009 по 2014 гг в эндоскопическом отделении МОНИКИ в рамках предоперационного обследования у 2446 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, требующими хирургической коррекции, выполнено 2802 ЭГДС. У 571 пациента проводили биопсию слизистой желудка для последующей гистологической оценки биоптатов. У 489 пациентов дополнительно проводили гистологическую оценку степени инфицированности слизистой антрального отдела желудка Helicobacter Pylori.

Результаты:
Среди пациентов, у которых было проведено гистологическое исследование биоптатов слизистой желудка, было 447 мужчин (78 %) и 124 женщины (22 %), среднее значение возраста составило 59,0±9,5 лет. Инфицированность слизистой НР-инфекцией была оценена у 489 пациентов: 387 мужчин (79 %) и 102 женщин (21 %), среднее значение возраста составило 58,9±9,5 лет. По степени обсемененности Нр пациенты распределились следующим образом: Нр не выявлен у 163 (33 %) человек, инфицированность Нр 1 степени — у 99 (20 %), Нр 2 степени — у 91 (19 %), Нр 3 степени — у 136 (28 %).

В целом, больных с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка было 226 (180 (80 %) мужчин и 46 (20 %) женщин), среднее значение возраста пациентов составило 60,2±8,8 лет. Гистологическая оценка инфицированности Нр была проведена у 174 больных. Нр не был выявлен у 63 (36 %) больных, изменения были ассоциированы с хеликобактерной инфекцией у 111 больных (64 %). По характеру эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка, выявленных при осмотре, больные распределились следующим образом: у 127 (56 %) больных был хронический гастрит, у 46 (20 %) — эрозии желудка, язвы желудка и послеязвенные рубцовые изменения были у 53 (24 %) больных.

По характеру предраковых изменений пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа — дисплазия выявлена у 23 (4 %) больных, 2 группа — неполная кишечная метаплазия выявлена у 45 (8 %), 3 группа — полная (тонкокишечная) метаплазия выявлена у 113 (20 %) больных, 4 группа — атрофический гастрит без кишечной метаплазии выявлен у 45 (8 %) больных.

В 1 группе с дисплазией эпителия из 23 больных было 15 (65 %) мужчин и 8 (35 %) женщин, среднее значение возраста пациентов составило 62,3±9,1 лет. По характеру изменений слизистой оболочки желудка, выявленных при ЭГДС, больные распределились следующим образом: у 7 (30 %) больных был хронический гастрит, у 3 (13 %) — эрозии желудка, язвы желудка и послеязвенные рубцы были у 13 (57 %) больных. Гистологическая оценка инфицированности Нр была проведена у 16 больных. Нр не выявлен у 6 (37,5 %) больных, обсемененность слизистой Нр от 1 до 3 степени встречалась у 10 больных (62,5 %). Всем пациентам с выявленными диспластическими изменениями эпителия выполняли эндоскопический динамический контроль по схеме: через 1 месяц, через 3 месяца, через полгода, в дальнейшем — при благоприятном гистологическом состоянии слизистой — ежегодно. В процессе наблюдения после лечения регресс дисплазии был достигнут у 20 пациентов, у одного из пациентов с язвой верхней трети желудка, пропустившего плановый эндоскопический контроль, в дальнейшем была обнаружена аденокарцинома тела желудка.

Во 2 группе с неполной кишечной метаплазией из 45 больных было больных 35 (78 %) мужчин и 10 (22 %) женщин, среднее значение возраста пациентов составило 62,9±9,1 лет. По характеру изменений слизистой оболочки желудка: у 27 (60 %) больных был хронический гастрит, у 9 (20 %) — эрозии желудка, язвы желудка и послеязвенные рубцы были у 9 (20 %) больных. Оценка инфицированности Нр была проведена у 38 больных. Нр не выявлен у 14 (36,8 %) больных, обсемененность слизистой Нр от 1 до 3 степени встречалась у 24 больных (63,2 %).

В 3 группе с полной кишечной метаплазией из 113 больных было 97 (89 %) мужчин и 16 (11 %) женщин, среднее значение возраста пациентов составило 59,6±8,7 лет. По характеру изменений слизистой оболочки желудка: у 68 (60 %) больных был хронический гастрит, у 25 (22 %) — эрозии желудка, язвы желудка и послеязвенные рубцы были у 20 (18 %) больных. Нр не выявлен у 34 (43 %) больных из 79 человек, обсемененность слизистой Нр от 1 до 3 степени встречалась у 45 больных (57 %).

В 4 группе, где атрофический гастрит без признаков кишечной метаплазии выявлен у 45 больных, было 33 (73 %) мужчин и 12 (27 %) женщин, среднее значение возраста пациентов составило 58,1±8,1 лет. По характеру изменений слизистой оболочки желудка: у 22 (49 %) больных был хронический гастрит, у 12 (27 %) — эрозии желудка, язвы желудка и послеязвенные рубцы были у 11 (24 %) больных. Гистологическая оценка инфицированности Нр была проведена у 41 больного. Нр не был выявлен у 9 (22 %) больных, обсемененность слизистой Нр от 1 до 3 степени была зарегистрирована у 32 больных (78 %).

Среди пациентов без предраковых изменений слизистой желудка (всего 345 пациентов) мужчин было 264 (77 %), женщин — 81 (23 %), среднее значение возраста составило 58,1±9,9 лет. У 190 (55 %) больных был хронический гастрит, у 97 (28 %) — эрозии желудка, язвы желудка и послеязвенные рубцы были у 58 (17 %) больных. Инфицированность Нр была оценена у 315 больных. Нр не выявлен у 100 (32 %) больных, обсемененность слизистой Нр от 1 до 3 степени была у 215 больных (68 %).

Выводы:
Предраковые изменения слизистой часто (в 40 % случаев) встречаются у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При изучении корреляции этих изменений с хеликобактерной инфекцией достоверной зависимости не выявлено: хеликобактер у пациентов с дисплазией, атрофией и кишечной метаплазией эпителия желудка был выявлен в 64 % случаев, при других (не предраковых) изменениях — в 68 % случаев. У пациентов старшего возраста атрофические и диспластические изменения выявляются чаще, связи с тем, что наиболее часто атрофический гастрит развивается как следствие естественного течения длительно существующего хронического активного гастрита.

Тонкокишечная метаплазии эпителия на фоне хронического атрофического гастрита чаще выявляется у пациентов мужского пола (89 % по сравнению с долей мужчин из общего числа пациентов — 78 %), а диспластические изменения слизистой — у женщин (в группе с дисплазией женщин было 35 %, а среди всех пациентов доля пациентов женского пола составила 22 %). Дисплазия эпителия наиболее часто встречается в биоптатах из краев язвенных дефектов и послеязвенных рубцов желудка, в связи с чем при динамическом наблюдении за пациентами с язвами желудка целесообразно выполнять не только визуальный, но и гистологический контроль. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, вынужденные регулярно принимать лекарственные препараты, особенно производные салициловой кислоты и ингибиторы протоновой помпы, нуждаются в диспансерном эндоскопическом наблюдении за состоянием слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта не только с целью своевременного выявления и лечения эрозивных и язвенных дефектов, но и для диагностики предраковых изменений слизистой желудка.

Результаты:
У 24 больных (19 мужчин, 5 женщин) в возрасте от 36 до 74 лет (среднее значение возраста составило 59,0±9,8) были выявлены доброкачественные новообразования пищевода, желудка, ДПК: у 1 больного выявлена папиллома пищевода, у 16 больных были единичные гиперпластические полипы желудка, у 2‑х — множественные (более 5), у 3 — гиперпластические полипы ДПК, у 2 — тубулярная аденома желудка. Размеры полипов варьировали от 5 до 20 мм. По локализации в желудке: у 3 пациентов полипы были выявлены в кардиальном отделе желудка, у 10 пациентов — в теле желудка, у 6 пациентов — в антральном отделе, у 1 пациента — в пилорическом отделе. У 14 пациентов полипы были выявлены на догоспитальном этапе, но взятие биоптатов было проведено только у 8 больных. После выполнения планового оперативного лечения по поводу патологии сердечно-сосудистой системы и завершения периода реабилитации, у 16 пациентов была выполнена плановая эндоскопическая полипэктомия. Таким образом, частота выявления доброкачественных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта у данной группы больных составила 0,98 %.

У 11 пациентов (2 женщин, 9 мужчин) в возрасте от 49 до 78 лет (средний возраст составил 57,7+/- 10,7 лет) были выявлены злокачественные новообразования пищевода, желудка, 12‑перстной кишки: у 1 пациента — карцинома in situ антрального отдела желудка, у 1 пациента — нейроэндокринная опухоль пищевода, у 1 пациента — нейроэндокринная гастринпродуцирующая опухоль 12‑перстной кишки, у 1 пациента высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак тела желудка, у 1 пациента — гастроинтестинальная стромальная опухоль пилорического отдела желудка, у 2 пациентов — лимфома, у 4 пациентов при гистологическом исследовании биоптатов из краёв язвенных дефектов тела желудка были выявлены аденокарциномы, у одного из них — аденокарцинома с перстневидноклеточным компонентом. Таким образом, частота выявления злокачественных новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта у данной группы больных составила 0,45 %. 6 пациентов были направлены для определения тактики дальнейшего лечения в специализированные лечебные учреждения. У 5 пациентов по срочным показаниям проведены оперативные вмешательства (стентирование коронарных артерий), что позволило в дальнейшем провести оперативное лечение по поводу выявленной онкопатологии.