Эндоскопическое удаление полипов желудка

Терещенко С. Г., д. м. н., руководитель эндоскопического отделения
Лукина Е. М., к. м. н., ст. н. с. эндоскопического отделения
Мечева Л. В., м. н. с. эндоскопического отделения
ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского»
г. Москва

Традиционная лечебная доктрина при полипах желудка диктует необходимость оптимизации диагностики и при необходимости радикального удаления полипов различными способами с последующим гистологическим исследованием удаленного материала. В настоящее время методом выбора является эндоскопическая полипэктомия. Среди методов эндоскопической полипэктомии наиболее распространенным и эффективным является диатермическая электрокоагуляция и электроэксцизия.

Цель:
Изучить эффективность эндоскопической полипэктомии и диагностические возможности внутриорганной оценки эндогенной флуоресценции при полипах желудка.

Материал и методы:
Изучение эффективности диагностики и лечения полипов желудка проведено у 139 больных, наблюдавшихся в отделении эндоскопии. Полипы выявлены при проведению эзофагогастродуоденоскопии, основанием для которой были: боли и дискомфорт в эпигастральной области, анемия неясной этиологии, плановое обследование перед плановым оперативным вмешательством. У всех больных эндоскопическое исследование было первичным методом диагностики полипов желудка. Большинство обследованных пациентов 98 (70 %) не предъявляли жалоб со стороны верхних отделов пищеварительного тракта. Женщин было 88, мужчин 51. Распределение больных с полипами желудка по возрасту было следующим: 15–29 лет — 2 пациента, 30–44 года — 5, 45–59 лет — 40, 60–74 года — 78, более 75 лет — 14. В возрасте более 60 лет было 66 % больных. Распределение полипов по локализации: в области кардии — 32, в теле желудка: в/3 –58, ср/3–84, н/3–111, в антральном отделе — 135, в зоне привратника — 11. В дистальных отделах желудка располагалось 257 (60 %) полипов. На передней стенке желудка — 119, на задней — 115, по малой кривизне — 45, по большой — 152. Размер от 0.5 см до 1 см — 223 полипа, от 1,1 см до 1.5 см — 123, 1.6 см до 2.0 см — 40, от 2,1 до 3.0 см — 27, от 3.1 до 4.0 см — 9, более 4 см — 9. Одиночные полипы отмечены у 75 больных, множественные у 64. Гладкое строение имели 318 полипов, дольчатое — 113. На ножке располагалось 293 полипа, на широком основании — 138.

Морфологическое исследование полипов выполнено у всех пациентов, по его данным гиперпластические полипы выявлены у 308 больных, аденомы — у 123. У всех больных независимо от морфологического типа полипа не выявлена слизистая оболочка нормального строения.

Для исследования эндогенной флуоресценции применялся лазерный эндоскопический спектроанализатор ЛЭСА — 01. Он представляет собой компактную лазерную диагностическую медицинскую систему, которая позволяет регистрировать спектр диффузного отражения и вынужденной флуоресценции в оптическом диапазоне длин волн 400 до 850 нм. с минимальным интервалом времени 0,5 сек. Спектральные кривые распределения интенсивности отраженного лазерного излучения и излучения флуоресценции, полученные в процессе исследования, дают возможность количественно рассчитать коэффициенты отражения как лазерного, так и флуоресцентного излучения. Эти коэффициенты сравниваются для пораженной и интактной областей. Для количественной оценки эндогенной флуоресценции нами использовался модифицированный коэффициент флуоресцентной контрастности — Kf. Эффективность флуоресцентной диагностики определяли на основании сравнения данных биоспекрофотометрии с результатами плановых гистологических исследований биопсийного и операционного материалов.

Эндоскопическое удаление полипов проводили методом эндоскопической электроэксцизии с помощью диатермической петли и элекрокоагуляции поговчатым зондом.

Результаты:
У 139 больных удален 431 полип желудка. Лазерное биоспектрофотометрическое исследование выполнено у 52 пациентов. Произведена оценка эндогенной флуоресценции слизистой оболочки 63 гиперпластических полипов и 40 аденом. Установлено, что спектры аутофлуоресценции слизистой оболочки полипа не отличались от спектров контрольной группы, но имели различие со спектрами интактной слизистой оболочки желудка. В среднем коэффициент флуоресцентной контрастности слизистой оболочки гиперпластического полипа составил 0,24 ± 0,05, и достоверно (р<0,05) был ниже аналогичного с интактной слизистой 0,37± 0,04. Спектры аутофлуоресценции слизистой оболочки аденом в контрольной группы имели различие со спектрами интактной слизистой оболочки. В среднем коэффициент флуоресцентной контрастности слизистой аденом составил 0,44 ± 0,06, и достоверно (р<0,05) был выше аналогичного с интактной слизистой 0,28 ± 0,05 и контрольной группы. Обнаруженные изменения показателя флуоресцентной контрастности соответствуют литературным данным о различии морфологических изменений в слизистой оболочки желудка при различных полипах.

Методом электроэксцизии удалено 318 полипов, методом, электрокоагуляцией — 113. Минимальное количество удаленных полипов у одного пациента составило — 1, максимальное 22, в среднем, — 3,2 ± 0,7. Минимальный размер удаленного полипа составил 5 мм, максимальный 50 мм, в среднем, 13,3 +- 0.8 мм.

Комплексное обследование 9 (6,5 %) больных, у которых значение Kf превышало 0,6, показало при гистологическом исследовании в 3 удаленных полипах наличие злокачественной трансформации, у остальных наличие дисплазии эпителия тяжелой степени. Увеличение флуоресценции эндогенных порфиринов при злокачественном процессе и тяжелой дисплазии обусловлено изменением метаболизма атипичных клеток и значительным накоплением эндогенных порфиринов при атипии всего эпителиального пласта. Эти наблюдения имеют значение, так как известно, что дисплазия, в особенности тяжелая является не только маркером увеличенного риска развития онкопроцесса, но и, по-видимому, этапом морфогенеза карциномы. Эти больные были направлены к онкологу и в дальнейшем 3 прооперированы в профильном отделении, остальные находятся под диспансерным наблюдением.

Применяя различные способы эндоскопической полипэктомии в 45 (10 %) случаях мы наблюдали кровотечение, которое было остановлено эндоскопически, в 2 случаях потребовалось оперативное вмешательство. Отсроченная перфорация имела место в 1 наблюдении.

Средний койко-день составил 4.9±0.4, при этом минимальный — 3 дня, максимальный — 15. У большинства больных предоперационный период составил 1 сутки.

Все пациенты после удаления полипов наблюдались в нашем отделении: каждые 3 месяца в течение первого года, затем осмотр проводился каждые полгода в течение 3х лет. Отдаленные результаты удалось проследить у 95 (68 %) пациентов. Рецидив заболевания констатирован у 13 (9,3 %) больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет.

Выводы:

1. Метод эндоскопической полипэктомии позволяет отказаться от сложных полостных хирургических вмешательств и дает возможность предотвратить злокачественную трансформацию.
2. Внутриорганную оценку эндогенной флуоресценции следует использовать на всех этапах обследования пациентов с полипами для прицельного взятия биопсийного материала с целью повышения информативности морфологического исследования и определения границ образования.
3. Больные после полипэктомии требуют эндоскопического динамического наблюдения, сроки и объем которого определяются морфологическим типом полипа и характером изменений слизистой оболочки желудка.