Первый опыт резекции слизистой желудка с диссекцией подслизистого слоя
Семенов В. В., заведующий эндоскопическим отделением, Курганская областная клиническая больница
Верходлиб Ю. В., врач-эндоскопист, Курганский областной онкологический диспансер
г. Курган
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка — это совсем новая методика, относящаяся к малоинвазивным эндоскопическим операциям. Разработанная в Японии, она уже много лет применяется во всем мире.
Эта операция производится под общим обезболиванием как обычная гастроскопия с применением специальных эндоскопических инструментов (резектотомов), которые бывают трех видов: игольчатый с керамическим наконечником, в виде крючка, в виде петли. Принцип этого метода заключается в удалении участка слизистой оболочки желудка с полипом более глубже (в пределах подслизистого слоя) и протяженней по площади, чем при обычной полипэктопии (удаление полипа диатермической петлей). Тем самым и достигается радикальность операции. Удаленный материал слизистой оболочки желудка отправляют на гистологическое исследование, по результатам которого судят о полноте проведенной операции, необходимости повторного вмешательства. А в последние два года используется метод резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя, который позволяет удалять единым блоком патологические образования больших размеров.
Цель исследования:
Внедрить новую методику выполнения эндоскопических хирургических вмешательств при лечении доброкачественных опухолей желудка.
Материалы и методы:
Диагноз раннего рака желудка устанавливается на основании стандартных методов обследования (эзофагогастродуоденоскопия с обязательной биопсией, рентгенография желудка), в комплекс обследования обязательно включена эндоскопическая сонография (аппарат CFUCT180 bUE160‑AL5) — это ультразвуковое исследование стенки желудка, проводимое специальным датчиком, вводимым через пищевод в полость желудка. Это исследование позволяет с высокой точностью установить глубину проникновения опухоли и выделить ту группу, в которой нет распространения глубже слизистой оболочки (ранний рак желудка). Кроме того, эндоскопическая сонография позволяет оценить состояние самых близких к опухоли (так называемых «сторожевых») лимфатических узлов, так как их поражение может служить причиной для отказа от органосохраняющих методик лечения.
Мы использовали видеоэндоскопическую аппаратура экспертного класса (OlympusEvisExera II, EvisLucera) с возможностью многократного увеличения, видеоэндоскоп GIF-Н180 с прозрачным колпачком на дистальном конце, CO2‑инсуффлятор UCR — все Olympus; виртуальной компьютерной хромоскопии (CVC — NBI), что позволяет диагностировать предопухолевую патологию и рак на ранней стадии. Для инфильтрации тканей подслизистого слоя использовали эндоскопическую инъекционную иглу диаметром 25G; трёхгранный нож KD‑640L (Olympus), и электрохирургическтй блок ERBE VIO 300D в режиме ENDOCUTQ.
Результаты:
Все пациенты направлены с жалобами на боли в верхних отделах эпигастрия и подозрением на образование в желудке. Женщин 15; мужчин 7, средний возраст женщин 41,7 лет, средний возраст мужчин 55–85 лет, При ФГС выявлены образования различных размеров на широком основании (результы биопсий отрицательны); при выполнении эндоскопической сонографии выявлено, что подслизистые опухоли размерами 25х40 мм обычно без инвазий в мышечной слой. За 2014 год выполнено 22 резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя. Операции проводились в эндоскопическом кабинете либо в операционной в зависимости от объёма поражения органа. На первом этапе производилось определение границ опухоли путём визуального осмотра, затем осмотр в узком спектре света, а так же осмотр с применением окрашивания слизистой оболочки специальным красителем (индигокармин). Рядом с краями опухоли наносились специальные метки для определения границ резекции. Далее через канал эндоскопа при помощи инъекционной эндоскопической иглы производилось введение раствора адреналина в подслизистый слой и отделение (отслоение) образования от подлежащего мышечного слоя стенки органа (создание «гидравлической подушки» под образованием) (фото 1). Эта манипуляция так же носит диагностический характер, позволяющий выявить наличие прорастания опухоли в мышечный слой полого органа. Далее производилось рассечение слизистой оболочки до подслизистого слоя по периметру образования в пределах неизменённых тканей. Следующим этапом выполнялась непосредственная эндоскопическая резекция с выделением и отсечением связующих элементов (соединительнотканных волокон, сосудов, нервных волокон) подслизистого слоя от мышечного слоя под новообразованием, после чего последнее удаляется (фото 2),. Производился осмотр раневой поверхности, краёв дефекта слизистой оболочки на предмет кровотечения, перфорации, радикальности вмешательства. Резецированный фрагмент извлекался, тщательно осматривался и направляется на гистологическое исследование. Сроки госпитализации составляли 4–5 дней (фото 3). Осложнения — 3 кровотечения, остановлены с помощью аргоноплазменной коагуляции.
Фото 1. Введение раствора в подслизистый слой и отделение образования от подлежащего мышечного слоя стенки орган
Фото 2. Эноскопическая резекция с выделением и отсечением связующих элементов подслизистого слоя от мышечного слоя под новообразованием, после чего последнее удаляется
Фото 3. Состояние слизистой желудка после удаления новообразования
Получены следующие гистологические заключения:
1. Аденома слизистой желудка с дисплазией тяжелой степени в 5 случаях;
2. Рак in situ 1 в случае;
3. Аденома (желудок) в 6 случаях;
4. Аденоматозный полип в 4 случаях;
5. Карциноид желудка в 6 случаях.
Выводы:
Описанный метод может быть применим лишь при выявлении ранних форм опухолевых заболеваний желудка. Метод резекции слизистой с диссекцией подслизистого слоя, характеризуясь относительно невысоким уровнем осложнений и летальности, могут служить альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам.
