Применение узкоспектральной эндоскопии (NBI) у больных сахарным диабетом

Королёв М. П., заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии;
Филонов А. Л., ассистент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии,
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет,
г. Санкт-Петербург

На сегодняшний день в нашей стране все большее распространение в повседневной клинической практике находят современные эндоскопические технологии, в том числе ZOOM-эндоскопия, хромоэндоскопия, эндоцитоскопическая система, контактная микроэндоскопия, инфракрасная видеоэндоскопия, оптическая ИК — спектроскопия, эндоскопическая оптическая когерентная томография, аутофлуоресцентная эндоскопия и др. Одним из таких современных и перспективных методов диагностики является узкоспектральная эндоскопия (NBI), которая хорошо зарекомендовала себя в выявлении ранних форм рака различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Целью
нашей работы являлось изучение возможности применения NBI-эндоскопии у больных сахарным диабетом и выявление эндоскопических признаков диабетической микроангиопатии желудка.

Разработка метода узкоспектральной эндоскопии началась еще в 1994 г. в Японии в рамках национального проекта по поиску эффективных методов диагностики раннего рака совместно с компанией «Olympus». Первый клинический опыт использования технологии NBI был получен уже в 1999 г. В декабре 2005 г. технология была реализована в видеосистемах Olympus и стала доступна во всем мире. Метод основан на том, что синяя и зеленая части светового спектра избирательно поглощаются гемоглобином крови. Гемоглобин выступает в роли хромофора. В зависимости от длины волны меняется и глубина проникновения световых лучей в ткани. NBI-технология использует два узких спектра света — 415 и 540 нм, в результате чего можно исследовать капиллярную сеть слизистой оболочки. Цвет слизистой оболочки определяется, главным образом, гемоглобином, который избирательно абсорбирует синий и зеленый цвета и многократно рассеивает их в биологической ткани. При использовании длин волн 415 и 540 нм поверхностные кровеносные сосуды видны как коричневые структуры, а более глубокие — имеют синее окрашивание.

В литературе достаточно подробно описана NBI-картина нормальной слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта. Так, нормальная сосудистая структура слизистой оболочки тела желудка характеризуется субэпителиальной капиллярной сетью наподобие пчелиных сот с визуализируемыми собирающими венулами. Полигональная петля субэпителиального капилляра окружает каждую желудочную ямку, сеть таких петель имеет вид сот, которые сливаются в собирающие венулы. Структура слизистой оболочки представлена ямками круглой или овальной формы. В свою очередь, сосудистая структура антрального отдела желудка представлена капиллярной сетью в форме витков или колец. Венулы визуализируются редко, поскольку локализованы глубже собственной пластинки слизистой оболочки. Желудочные ямки образуют линейный или сетчатый рисунок. Субэпителиальные капилляры, имеющие форму витков или колец, находятся в апикальной части, и разделены линейной или сетчатой формы криптами.

Сахарный диабет является социально значимым заболеванием, распространенность которого в России составляет около 3 %. Высокая значимость сахарного диабета обусловлена как его высокой распространённостью, так и серьёзными осложнениями. Наиболее частое осложнение сахарного диабета — диабетическая микроангиопатия — характеризуется генерализованным поражением капилляров. На основании изучения изменений в сосудах почек и сетчатки установлено, что в условиях избытка глюкозы в крови происходит утолщение базальной мембраны капилляров, увеличивается сосудистая проницаемость, образуются микротромбы. Результатом перечисленных нарушений является ишемия тканей, которая вызывает новообразование сосудов, которые имеют беспорядочную структуру.

Мы полагаем, что у больных сахарным диабетом при длительном течении заболевания также развивается диабетическая микроангиопатия сосудов гастродуоденальной зоны. Возникающие при этом ишемические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят к образованию острых эрозий и язв, которые нередко осложняются кровотечениями на фоне декомпенсации углеводного обмена. Для подтверждения этой гипотезы и изучения особенностей архитектоники субэпителиальной капиллярной сети желудка у больных сахарным диабетом мы использовали узкоспектральную эндоскопию (NBI). В ходе работы было исследовано 32 больных сахарным диабетом (основная группа). Для сравнения подобное исследование выполнено 36 пациентам, которые не имели сахарного диабета (контрольная группа). Возраст и половой состав групп были сопоставимы.

По нашим наблюдениям сосудистая сеть лучше всего была видна в кардиальном отделе желудка и в области пищеводно-желудочного перехода. Мы смогли визуализировать не только субэпителиальную капиллярную сеть, но и увидеть глубже расположенные более крупные сосуды. Однако при сравнении изображений, полученных от пациентов основной и контрольной группы, мы не выявили существенных различий. Капилляры имели изогнутый ход, а желудочные ямки — дугообразную форму. Эндоскопическая картина слизистой оболочки кардиального отдела желудка в узком спектре света представлена на рис. 1.

Наиболее выраженные особенности сосудистой структуры были выявлены в теле желудка. Субэпителиальная капиллярная сеть у 87,5 % больных сахарным диабетом была значительно усилена, представлена расширенными извитыми капиллярами (χ2=12,6; р=0,002). У 75 % больных основной группы наблюдалось локальное усиление капиллярного рисунка в теле желудка (χ2=11,4; р=0,0018). Характерной чертой больных сахарным диабетом являлось неравномерное усиление капиллярного рисунка с участками атрофии (χ2=14,1; р=0,001). На рис. 2 показано усиление капиллярной сети тела желудка у больного сахарным диабетом. По нашему мнению, эти зоны являются субстратом для образования острых язв при длительной декомпенсации сахарного диабета.

Диффузное увеличение желудочных ямок в теле желудка, что соответствует 3 типу по Anagnostopoulos, чаще встречалось в контрольной группе (χ2 = 5,5; р = 0,12). Атрофические изменения слизистой оболочки тела желудка в виде потери нормального субэпителиального капиллярного рисунка, круглых ямок и неправильного расположения собирающих венул, что соответствует 4 типу по Anagnostopoulos, также не являлось характерным для пациентов с сахарным диабетом и стало находкой только у 6,3 % больных сахарным диабетом (χ2 = 8,2; р = 0,24). Эндоскопическое изображение атрофических изменений слизистой оболочки тела желудка представлено на рис. 3.

Выявленные при узкоспектральной эндоскопии изменения в антральном отделе желудка были подвержены аналогичным закономерностям, что и в теле желудка, однако имели низкую специфичность при сравнении с контрольной группой. Мы выявили усиление капиллярного рисунка и утолщенные извитые капилляры в основной группе в 87,5 % случаях, как и аналогичные изменения в теле желудка. Однако в контрольной группе подобные находки также не были редки и встретились у 55,6 % больных (χ2 = 7,1; р = 0,17). Усиление капиллярного рисунка в антральном отделе желудка у больного сахарным диабетом показано на рис. 4.

Потеря структуры желудочных ямок в антральном отделе желудка встретилась у пациентов основной группы в 37,5 % случаях, в контрольной группе — в 38,9 % наблюдениях (χ2 = 8,4; р = 0,15). Этот признак не является специфичным для больных сахарным диабетом.

Таким образом, узкоспектральная эндоскопия является современным и перспективным методом диагностики сосудистой архитектоники слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта. Метод может быть использован для оценки состояния капиллярной сети желудка у больных сахарным диабетом. Особенностями эндоскопической картины слизистой оболочки желудка у больных сахарным диабетом в узком спектре света являются неравномерное усиление капиллярного рисунка, утолщенные извитые капилляры, наличие участков атрофии. Эти изменения наиболее выражены и специфичны в теле желудка. Однако для получения полной и достоверной картины требуются более глубокие клинические исследования, сопоставление полученных изображений с результатами гистологических исследований биоптатов. Локальные участки атрофии слизистой оболочки на фоне усиления капиллярного рисунка могут в дальнейшем приводить к образованию острых эрозий и язв — возможного источника кровотечения.

На основании проведенного исследования мы считаем целесообразным в лечении этой сложной группы пациентов проведение терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови. Целью лечения является улучшение васкуляризации, повышение оксигенации и уменьшение ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, выявление при NBI-эндоскопии локальных участков обеднения капиллярного рисунка требуют превентивной противоязвенной терапии с целью профилактики образований острых язв желудочно-кишечного тракта.