Опыт наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (клинический случай)

Карпенко О. В., врач-терапевт терапевтического отделения консультативной поликлиники
Сницаренко Е. Н., заведующая терапевтическим отделением консультативной поликлиники
Бредихина Е. В., врач-эндоскопист консультативной поликлиники
Жандаров М. Ю., врач-паталогоанатом лаборатории клеточных технологий
ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»
г. Гомель

В ГУ «Республиканский научно практический центр Радиационной медицины и экологии человека» в центре превентивной гастроэнтерологии с 2009 организована работа Центра превентивной гастроэнтерологии (ЦПГ), где проводится наблюдение за пациентами с предопухолевыми состояниями желудка и кишечника. Пациенты с предопухолевыми изменениями и состояниями проходят дополнительное обследование согласно протоколам, при необходимости берутся под динамическое наблюдение и получают рекомендации по лечению. Для соблюдения преемственности с ЛПУ выписывается заключение для участкового терапевта с рекомендациями в зависимости от имеющихся изменений и даты повторного осмотра в условиях ЦПГ.

Традиционно гистологическая оценка гастральной слизистой оболочки проводилась по модифицированной Синднейской системе. В 2013 году в ЦПГ было начато внедрение систем гистопатологического стадирования OLGA и OLGIM. Это позволило нам сформировать группы наблюдения с повышенным риском, которые действительно нуждаются в нашем контроле, от пациентов с незначительной очаговой атрофией, которым рекомендуем наблюдение по месту жительства. На данный момент в группе наблюдения ЦПГ состоит 850 пациентов.

За годы работы ЦПГ выявлен только 1 случай прогрессирования предопухолевой патологии в неоплазию у пациентов, наблюдавшихся в динамической группе ЦПГ. Мы представляем Вашему вниманию клинический случай рака желудка у пациента, наблюдавшегося с 2011 года.

Пациент О., 61 год наблюдался в центре превентивной гастроэнтерологии с 2011 года. При поступлении жалоб не предъявлял. При эндоскопическом обследовании в 2011 по месту жительства наблюдалась эрозивная гастропатия в нижней трети тела желудка. Биопсионный материал был взят только из участка эрозии (2 биоптата). Гистологическое заключение: хронический выраженный гастрит с очагами аденоматозной гиперплазии слизистой, выраженной неполной кишечной метаплазией, дисплазией 2 степени. В подслизистом слое формирующаяся фиброаденома.

Пациенту проведено лечение ингибиторами протонной помпы 4 недели.

На контроль пациент О. явился через 2 месяца, однако эзофагогастродуоденоскопию предоставил ФГДС с места жительства, январь 2012 г. На контрольной ФГДС от 21.02.12 наблюдается одиночная эрозия в нижней трети тела желудка до 1,0 см. Гистологическое исследование (6 биоптатов из нижней трети тела желудка и антрального отдела): хронический умеренновыраженный умеренноактивный гастрит с формированием очаговых эрозий, умеренной атрофией, умеренной неполной кишечной метаплазией эпителия желез, очаговой дисплазией эпителия желез 1–2 степени, НР (-).

Был проведен иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела (IgА, IgМ, IgG) к Helicobacterpylori, который оказался положительным. В связи с неэффективностью лечения проведен стандартный курс антихеликобактерной терапии 7 дней: Омепразол + Амоксициллин + Кларитромицин. После проведенного лечения назначена контрольная эзофагогастродуоденоскопия, май 2012 года. Заключение: Хронический эрозивный рефлюкс-эзофагит. Аксиальная грыжа 1–2 ст. Хронический смешанный гастрит. Хроническая эрозия? н\трети тела желудка. Признаки дуоденостаза. Рекомендована рентгеноскопия желудка по поводу участка гиперемии в н\3 тела желудка по большой кривизне до 1,0 см, плоский, несколько ригидный приподнятый.

Гистология (7 биоптата) из участков гиперемии, заключение: хронический умеренно-выраженный умеренно-активный гастрит с умеренной атрофией, очаговой умеренной неполной кишечной метаплазией эпителия желез, очаговой дисплазией эпителия желез 1 степени, НР (-).

Первичное двойное контрастирование желудка выявило аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы 1–2 ст. Пациент О. осматривался хирургом — онкологом, который рекомендовал дальнейшее наблюдение и лечение у терапевта.

На контрольном осмотре пациент также жалоб не предъявлял. Эзофагогастродуоденоскопия от 18.10.2012 года:: Хронический рефлюкс-эзофагит. Аксиальная грыжа. Хронический смешанный гастрит. Рубец тела желудка? (Заболевание?). Эрозии антрального отдела желудка. Признаки дуоденостаза. Визуально в н\3 тела желудка по передней стенке определяется приподнятое кратерообразное образование с подрытыми краями до 1 см, с рубцовыми изменениями в центре. При инструментальной пальпации плотное, ригидное.

Биопсия № 1–3 кусочка из антрального отдела желудка: хронический слабовыраженный неактивный антральный гастрит со слабой атрофией, без метаплазии и дисплазии слизистой оболочки, НР (-). Биопсия № 2–4 кусочка из н\3 тела желудка: хронический умеренно-выраженный умеренно-активный гастрит с умеренной атрофией, со слабой тонкокишечной метаплазией эпителия желез, без дисплазии, НР (-). Опухолевого роста не обнаружено.

Пациент был направлен к онкологу для решения вопроса о подслизистой резекции, но операция не предложена. Несмотря на результаты биопсии и, учитывая визуальные изменения во время проведения эзофагогастродуоденоскопии, пациенту назначен контрольный осмотр через 6 месяцев.

Пациент явился только в 2013 г. при активном вызове из дома и был тут же дообследован на эзофагогастродуоденоскопии, заключение: Каллезная язва? (заболевание?) н\3 тела желудка. Постязвенный рубец и деформация антрума. Хронический гастрит. Хронический дуоденит. Эндоскопический в антральном отделе по малой кривизне определяется рубцовый втянутый участок слизистой с перифокальной гиперемией. В н\3 тела желудка по передней стенке определяется приподнятое кратерообразное образование с подрытыми краями до 1,6 см, с эрозиями в центре. При инструментальной пальпации плотное, ригидное, смещаемое.

Биопсия № 1–5 кусочка из антрального отдела желудка: хронический слабовыраженный неактивный антральный гастрит с выраженной атрофией, без метаплазии и дисплазии слизистой оболочки, НР (-). Биопсия № 2–8 кусочков из н\3 тела желудка: умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка, преимущественно тубулярного строения, с распадом (язва-рак).

Пациент был направлен в онкологический диспансер, где проведено радикальное лечение: субтотальная дистальная резекция желудка ДСРЖ по Ру с ЛАЭ Д2 по поводу рака нижней трети тела желудка, блюдцеобразная форма Т1N0M0 стадия 1b. После лечения пациент был осмотрен в ЦПГ и переведен под дальнейшее наблюдение онколога. А в рамках научной деятельности ЦПГ был вызван на осмотр его сын (родственник 1 линии родства) с последующим обследованием, наблюдением и назначением антихеликобактерной терапии.

Выводы:
Учитывая, что рак желудка остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, а выявляемость его в III — IV стадии заболевания составляет почти 70 % случаев, это предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз.

Основной путь к снижению распространенности рака желудка по-прежнему является динамическое наблюдение предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка и своевременное лечение предопухолевых процессов.

Для адекватной оценки предраковых заболеваний желудка и выявления раннего рака при выполнении эндоскопического исследования необходима обязательная множественная биопсия (как минимум из пяти точек).

В ранней диагностике онкопатологии важную роль играет междисциплинарный подход и преемственность между врачами- специалистами: терапевтами, эндоскопистами и онкологами, и создания специализированных центров, занимающихся превентивной гастроэнтерологией.