Эндовидеохирургические вмешательства в лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка

Карачун А.М., Пелипась Ю.В., Ткаченко О.Б., Армашева М.В., Петров А.С., Козлов О.А., Петрова Е.А.
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ
г. Санкт-Петербург

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) относятся к редким злокачественным новообразованиям. Заболеваемость ГИСО составляет 10–20 случаев на 100000 населения в год. В России ежегодно регистрируется около 2500 новых случаев ГИСО. Возрастная медиана пациентов с ГИСО приходится на 55–65 лет. Хотя ГИСО могут выявляться во всех отделах ЖКТ, наиболее часто (60–70 %) они встречаются в желудке. Основным методом лечения локализованных и местно-распространенных форм данных опухолей является хирургический. Выполнение лимфодиссекции в ходе хирургического вмешательства ввиду редкого лимфогенного метастазирования не является обязательной процедурой. При локализации опухоли в области передней стенки желудка, большой или малой кривизны желудка и экзогастральном типе роста применяется клиновидная резекция желудка. Подобная техника используется также при экзогастральных опухолях задней стенки желудка после пересечения желудочно-ободочной связки и поворота органа относительно продольной оси.

При экзофитном типе роста опухоли и больших опухолях с эндофитным типом роста или при локализации опухоли в области пищеводно-желудочного перехода может быть выполнена внутрипросветная степлерная резекция желудка через гастротомическое отверстие на передней стенке. В ряде случаев, при локализации опухоли в области большой кривизны желудка возможна рукавная (sleeve) резекция желудка. Наиболее сложные для удаления опухоли локализуются по малой кривизне желудка вблизи кардиоэзофагеального перехода и пилорического жома и требуют более обширных резекций вплоть до гастрэктомии.В доступной нам литературе мы не нашли данных о проспективных рандомизированных исследованиях, в которых проводилось сравнение “открытого” и лапароскопического подходов к хирургическому лечению ГИСО, тогда как в ходе нескольких ретроспективных исследований были продемонстрированы сопоставимые непосредственные и отдаленные результаты лечения.Консенсусом Европейского Общества Медицинской Онкологии (ESMO) в 2004 году рекомендовано ограничить лапароскопический подход опухолями менее 2 см из-за высокого риска повреждения псевдокапсулы. В последнее время в арсенал миниинвазивной хирургии ГИСО также были включены внутрипросветные эндоскопические операции.

В 2013–2014 годах нами выполнено пятнадцать эндовидеохирургичеких вмешательств по поводу ГИСО. У восьми пациентов произведено внутрипросветное эндоскопическое удаление опухоли (в пяти случаях методом эндоскопического туннелирования подслизистого слоя, в трех — полнослойная эндоскопическая резекция). Показанием для внутрипросветного эндоскопического вмешательства явилось наличие подслизистого образования в теле или антральном отделе желудка диаметром менее 3 см с преимущественно экзофитным типом роста.

Лапароскопические вмешательства выполнены у семи пациентов. В четырех случаях произведена рукавная (sleeve) резекция желудка при опухоли в области большой кривизны желудка, в трех случаях — клиновидная резекция желудка при ГИСО в области малой кривизны желудка и экзогастральным типом роста и в одном случае — трансгастральная степлерная резекция задней стенки желудка по поводу экзофитной опухоли в области задней стенки кардиального отдела желудка. Длительность эндоскопических операций составила составила от 110 до 210 минут, лапароскопических — от 55 до 90 минут, средняя кровопотеря — 50 мл. Ни в одном случае фрагментации опухоли либо наличия опухолевых клеток в линии резекции не зарегистрировано. У одного пациента после лапароскопической степлерной резекции задней стенки желудка в ближайшем послеоперационном периоде развилось кровотечение из линии степлерного шва, гемостаз достигнут в ходе лечебной гастроскопии. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений.

Таким образом, эндоскопический и лапароскопический доступы могут быть применены при локализованных формах ГИСО, тогда как тип и объем оперативного вмешательства зависит от размеров и локализации опухоли, а также характера её роста.