Редкие патологии верхних отделов ЖКТ
Иванов П. А., к. м. н., врач-эндоскопист
Миляев Е. М., к. м. н., врач-эндоскопист
Мулярчук И. А., врач-эндоскопист
Ангалев М. М., врач-эндоскопист
Больница скорой медицинской помощи
г. Курск
Редкими принято считать те патологии, суммарные проявления которых не превышают 1–3 % в общем количестве всех патологических состояний, рассматриваемого органа или системы. Из таковых состояний верхнего отдела ЖКТ, визуализируемых эндоскопически, предлагаем обсудить следующие: папиллома пищевода (ПП), аберрантная поджелудочная железа (АПЖ), дивертикулы желудка (ДЖ). Рассматриваемые состояния не имеют патогномоничной симптоматики, чаще являются случайной находкой и не являются предметом диагностического поиска. Таким образом, частоту встречаемости данных состояний в группе населения, прошедшей эндоскопическую диагностику можно считать таковой в общей популяции.
В настоящее время в литературе существует устойчивое мнение, что ПП встречается редко, а папилломатоз крайне редко — 0,07 % (Moscat. al, 2001), является следствием гастро-эзофагеального рефлюкса, может малигнизироваться и подлежит радикальному инвазивному лечению. Причем, одним из вариантов радикального лечения, авторы предлагают: на первом этапе — петлевая фрагментарная электроэксцизия слизистой в сочетании с аргонплазменной коагуляцией, на втором этапе — фотодинамическая терапия с препаратом Радахлорин (Погорелов Н. Н. и соавт., мат. конф. Актуальные вопросы эндоскопии, 2014).
Нами выполнено 5400 ЭГДС за 2012–2015 гг. Исследования выполнялись на оборудовании Olympus CL‑150 с высоким разрешением, на базе ООО «Клиника Эксперт Курск». Обследовались пациенты от 14 до 92 лет. Выявлено, что встречаемость ПП составляет 22 % (1187 пациентов). Множественные папилломы встречались у 3,5 % (189 пациентов). У пациентов до 35 лет случаи наличия ПП единичные. Рост частоты отмечается в группе от 45 до 55 лет с максимальным значением в группе 75–85 лет. В подавляющем большинстве случаев ПП локализовались в средней и верхней трети пищевода (Рис. 1,2). В нижней трети папилломы встречались крайне редко. Папиллом нижней трети пищевода, существующих на фоне эндоскопически значимых проявлений ГЭРБ и язвенной болезни не выявлено. Такие особенности, как контактный механизм передачи вируса папилломы человека, поражение преимущественно верхних отделов пищевода, отсутствие папиллом в желудке, заставляют предположить, что более низкая частота встречаемости ПП в нижней трети пищевода и ее отсутствие в желудке, связана с губительным действием соляной кислоты на вирус. А частота встречаемости ПП, четко коррелирует с возрастной группой и, как следствие с наличием у пациентов субатрофии слизистой желудка и снижением кислотности желудочного сока. Наличие же «входных ворот» — пептических язв и эрозий пищевода при ГЭРБ, нивелируется наличием кислоты при рефлюксе. Увеличение частоты выявлений ПП, в сравнении с предыдущими данными, мы объясняем более высоким качеством разрешения современного оборудования.
Говоря о тактике лечения, в частности о электроэксцизи слизистой в сочетании с аргонплазменной коагуляцией и фотодинамической терапией, есть основание считать, что она избыточно инвазивна. На данный момент в доступной литературе не описано случаев доказанной малигнизации ПП. И предлагать пациенту оперативную профилактику не существующих осложнений мы считаем неправомочным. Наша тактика заключатся лишь в удалении единичных крупных ПП 4–5 мм путем электроэсцизии.
АПЖ является эктопией дольки поджелудочной железы в стенку кишечной трубки в процессе эмбриогенеза. Встречается до 0,2 % случаев при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и до 1,3 % случаев — при аутопсиях (Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2005 г.). По данным авторов может располагаться не только в желудке, но и в тонкой, и даже толстой кишке. Нами выявлено 9 случаев, что составляет 0,17 % или 166 случаев на 100 тыс. населения. Во всех случаях, выявленные образования имели, если можно так сказать, типичную локализацию (Рис. 3,4). В одном случае АПЖ локализовалась в нисходящем отделе толстой кишки (Рис. 5).
Частота встречаемости дивертикулов желудка разнится во данным разных авторов. В нашем случае 4 наблюдения — 0,07 %. Особенностью этих дивертикулов является то, что все они располагались в области свода желудка и были сходного размера 1,5–2,0 см (Рис. 5,6). В двух случаях они не были выявлены при выполненной ранее и позднее рентгеноскопии желудка. Невыявление их при рентгеноскопии можно объяснить тем, что при рентгеноскопии нет инсуфляции и выбухания дивертикула не происходит, более пристальным изучением дистальных отделов желудка и нахождением дивертикула в проекции «газового пузыря». Топичность локализации связана с наименьшей толщиной мышечного слоя в области свода.
Таким образом, множественные папилломы пищевода, по нашим наблюдениям, встречаются гораздо чаще, чем это было описано ранее — в 3,5 % случаев. Исходя из принципов доказательной медицины, считаем необоснованным предположение о малигнизации папиллом и, как следствие, избыточной тактику их радикального оперативного эндоскопического лечения. Частота АПЖ — 0,17 % и сходна с литературными данными. Частота ДП — 0,07 %. Повышение выявляемости редких патологий верхних отделов ЖКТ объясняем повышением разрешающей способности эндоскопического оборудования.