Hежелательные явления при проведении пероральной эндоскопической кардиомиотомии

Федотов Л. Е., Федотов Б. Л., Оглоблин А. Л., Мамедов Ш. Д.
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии (Заведующий кафедрой д. м. н. проф. Королев М. П.).
ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский Педиатрический Медицинский Университет Минздрава России
г. Санкт-Петербург

Введение:
В структуре хирургических заболеваний пищевода ахалазия кардии занимает 3‑е место после онкологических заболеваний и рубцовых стриктур, составляя 3,1– 20 % всех заболеваний органа.

Идиопатическая ахалазия — это воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся отсутствием перистальтики пищевода и неспособностью нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению вследствие потери ингибиторных нейронов в межмышечном нервном сплетении.

В настоящее время из-за недостаточного понимания этиологии и патогенетических механизмов заболевания нет единого сложившегося стандарта оказания помощи больным с ахалазией кардии.

Пероральная эндоскопическая миотомия (peroral endoscopic myotomy, POEM) впервые была разработана и выполнена профессором H. Inoueв 2008 году.

Принцип данного метода заключается в формировании тоннеля в подслизистом слое, в зоне повышенного тонуса мышц пищевода и последующим рассечением циркулярных мышечных волокон. В 2010 г проф. Н. Inoue представил первый опыт лечения 17 больных с ахалазией кардии. В 2012 г Von Rentelnetal опубликовал результаты лечения 16 больных. Положительный результат — отсутствие дисфагии достигнут у всех пациентов, что подтверждено данными внутри просветной манометрии пищевода. Отмечено снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера от 52 до 19 мм. рт. ст. В каждом из исследований отмечено по одному больному с явлениями рефлюкс — эзофагита после операции. Выраженность воспалительных изменений была оценена как ст. А и ст. B по Лос-Анджелесской классификации. Полученные результаты обнадеживают и дают основания полагать, что предложен новый эффективный способ лечения ахалазии кардии.

Методика и техника выполнения РОЕМ:
На кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМУ, на базе СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» с 2014 г при ахалазии кардии II — III степени по классификации Б. В. Петровского предложенной в 1962 г., выполняется РОЕМ.

За этот промежуток времени методика применена у 10 больных с ахалазией кардии. Из них у одного пациента в 1983 г была выполнена кардиомиотомия по Геллеру, у одной пациентки раннее проводились сеансы баллонной дилатации кардии, у восьми больных диагноз был установлен впервые в жизни.

Для проведения РОЕМ используем эндоскопы фирмы Olympus (GIF1TQ 160) и Pentax (AG‑299i) с фиксированным дистальным прозрачным колпачком. Для подачи газа (СО2) через канал эндоскопа, применяем инсуффлятор СО2UCRO Olympus. После визуального определения повышенного тонуса пищевода на расстоянии 20–25 см от резцов по задней стенке при помощи Hybrid Knife ERBEJET2 (рис. 1) игольчатого типа выполняем рассечение слизистой оболочки на протяжении 1,5 см, после чего эндоскоп вводится в подслизистый слой. Применяем электроблок ERBEAPC 300. (рис2) Слизистая оболочка и мышечный слой при этом хорошо дифференцируются. Для более четкой визуализации подслизистого слоя при гидропрепаровке, пользуемся препаратом

Тетраспан 10 % (гидроксиэтилкрахмал средняя молекулярная масса 130 000 дальтон, степень молярного замещения 0,42) окрашенным индиго карминовым. Канал в подслизистом слое следует формировать на 1,5–3,0 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода (42–44 см от резцов) при помощи ножа Dual Knife, Triangle Tip Knife (рис 3,4).Далее на 30 см от резцов производим порционное рассечение циркулярного мышечного слоя ножом Нооk Knife (рис. 5) до появления продольных мышечных волокон, на всем протяжении сформированного подслизистого канала. После рассечения нижнего пищеводного сфинктера визуально отмечается расширение просвета тоннеля в области спазмированного сегмента пищевода. При контрольном осмотре аппарат свободно проходит через пищеводно-желудочный переход. Дефект слизистой оболочки, сквозь который вводился аппарат в подслизичтый слой, сшиваем клипсами фирмы Olympus HX‑610–135L.

Как и у всех эндоскопических манипуляций, при проведении РОЕМ тоже имеются нежелательные явления. Такими нежелательными явлениями в нашем личном опыте были: гиперкапния у 3 больных, карбоксиперитонеум у 2 больных, у одного больного перфорация слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода, и у 2 больных кровотечение во время рассечения циркулярных мышц пищевода.

Гиперкапния (др.-греч. ὑπερ- — чрезмерно; καπνός — дым — состояние, вызванное избыточным количеством CO2 в крови, причиной данного состояния во время манипуляции служила инсуффляция углекислого газа в подслизистый слой органа и всасывание его в общий кровоток. Увеличение концентрации СО2 газовой смеси, по показаниям капнографа до 53–58 мм рт. ст. регистрировалось на 40–60 минуте проведения манипуляции. Это сопровождалось увеличением частоты сердечных сокращений и повышением артериального давления. Что требовало дополнительных анестезиологических мероприятий: гипервентиляции, увеличение минутного объема, увеличение процента кислорода во вдыхаемой газовой смеси и прекращению подачи углекислого газа. Эти мероприятия проводились до стабилизации показателей гемодинамики и снижения концентрации СО2 ниже 46 мм. рт. ст. Следует с большим вниманием относится к больным пожилого и старческого возраста страдающих гипертонической болезнью перед, во время проведения манипуляции и в послеоперационном периоде. Так как бывает довольно трудного корригировать артериальную гипертензию на фоне возникающего ацидоза.

Напряженный карбоксиперитонеум (давление в брюшной полости свыше15 мм. рт. ст.), развился у двух больных, который так же сопровождался нарушением частоты сердечных сокращений, повышением артериального давления. Карбоксиперитонеум был разрешен проведением лапароцентеза иглой Вереша во время операции (рис. 6).

Кровотечение во время рассечения циркулярных мышц произошло у двоих больных, которое было остановлено коагуляцией с использованием одноразовых электрохирургических гемостатических щипцов Coagrasper FD- 410LR (рис. 7). Массивное кровотечение может возникать вследствие неверно выбранного режима резания и коагуляции, а так же при рассечении большой порции мышечной ткани.

Кровотечение часто наблюдается у больных длительное время страдающих ахалазией кардии, из-за изменений структуры мышечной ткани и воспалительного процесса во всей стеки пищевода. Гемостатические клипсы не используются, так как они остаются в подслизистом слое и могут вызывать гнойные осложнения.

Перфорация слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода возникла у одного больного при формировании тоннеля в подслизистом слое. (рис 8,9,10) Причиной перфорации послужил щелевидный просвет формируемого канала за счет гипертонуса мышц нижнего пищеводного сфинктера и некоторая визуальная дезориентация в рассекаемых тканях. Перфоративное отверстие размером 0,5 х 0,8 х 0,6 см была сшито клипсами фирмы Olympus HX‑610–135L (рис. 11).

С осторожностью следует работать в зоне пищеводно-желудочного переходу у больных с ранее выполняемыми баллонными дилатациями кардии, в связи со склеротическими изменениями в подслизистой оболочки пищевода.

Заключение:
В России РОЕМ достаточно новый метод, который может нести в себе нежелательные явления, устраняемые во время проведения эндоскопической манипуляции, так и различные осложнения описанные в литературе, которые требуют выполнения хирургической объемной операции.

Очевидно, что способ пероральной эндоскопической миотомии является новым патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом лечения у больных, страдающих II –III заболевания.