Случай диагностики рецидивирующей дисфагии и обструкции пищевода пищевым болюсом при отсутствии стеноза

Хромов В. В., Сергеев П. В.
Elblandklinikum Riesa, Германия
Риза, Германия

В клинику обратился пациент К., 42 лет, с жалобами на боль за грудиной и ощущение инородного тела в пищеводе, возникшие во время приема пищи. При подробном расспросе выяснилось, что пациент в течение длительного времени испытывает затруднения при прохождении твердой пищи по пищеводу. Пациенту уже выполнялось экстренное эндоскопическое исследование в связи с обструкцией пищевода пищевым болюсом два года назад.

Была выполнена экстренная гастроскопия. Вновь было выявлено инородное тело (кусок мяса) в верхней трети пищевода. Выполнена эндоскопическая экстракция болюса (рис. № 1). При экстракции пищевого болюса обращала на себя внимание высокая контактная ранимость слизистой оболочки пищевода. Дистальнее места обструкции пищевода болюсом какого-либо сужения пищевода не выявлено.

Контрольная гастроскопия была выполнена через 3 недели с выполнением биопсии (по 4 фрагмента из абдоминального, грудного и шейного отделов пищевода). При повторной эндоскопии выявлены едва заметные протяженные эрозии в грудном и шейном отделах пищевода и так называемая «псевдотрахеализация» пищевода (рис.№ 2 и 3)

При гистологическом исследовании выявлено наличие эозинофилии в слизистой пищевода, более 20 гранулоцитов в поле зрения и подтвержден клинически заподозренный диагноз эозинофильного эзофагита. Назначено лечение топическим кортикостероидом (Будезонид в форма спрея перорально), достигнута ремиссия заболевания. выражающаяся в исчезновении дисфагии и доказанная гистологически при контрольной эндоскопии через 3 месяца.

Впервые эозинофильный эзофагит был выявлен и описан в 1978 году. Однако в последнее время это заболевание стало выявляться с нарастающей частотой. С одной стороны это указывает на улучшение техники и опыта специалистов, с другой стороны на рост заболеваемости. В настоящее время имеются данные, что на 100 000 населения приходится 20 случаев эозинофильного эзофагита.

В настоящее время известно, что имеется генетическая предрасположенность пациентов к эозинофильному эзофагиту, кроме этого влияют и другие факторы, например, окружающая среда, стиль питания и иммунная предрасположенность.

Следует отметить, что эозинофильный эзофагит встречается, как в детском, так и взрослом возрасте, однако чаще у мужчин, чем у женщин (7:3).

Основную роль в постановке диагноза играет гистологическое заключение. В норме в слизистой пищевода отсутствуют эозинофильные гранулоциты. Диагностическим критерием для эозинофильного эзофагита является выявление более 20 эозинофильных гранулоцита в поле зрения.

При наличии типичных жалоб и анамнеза необходимо выполнить множественную биопсию. Как возможные причины эозинофильной инфильтрации пищевода, необходимо исключить глистные заболевания, рак, воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки, также одну из форм pANCA- ассоциированныъ васкулита (Churg-Strauss Syndrom).

При наличии пограничных результатов гистологического исследования необходимо провести лечение с помощью препаратов протонной помпы. Имеются исследования, в которых указано, что у 50 % пациентов с доказанным эозинофильным эзофагитом и у 75 % пациентов с сомнительным диагнозом эозинофильного эзофагита удавалось достичь стойкой ремиссии с помощью ингибиторов протонной помпы.

При выявлении эозинофильного эзофагита в настоящее время рекомендуется лечение кортикостероидами. Например, Флутиказон в виде спрея (Fluticason-Spray) 250–500 микрограмм, утром и вечером по 2 дозы, только препарат необходимо проглатывать, а не вдыхать (альтернативный вариант Будесонид/Budesonid), это терапия первого выбора на 6–12 недель. Если симптомы быстро исчезают, возможно, и менее длительное лечение. При рецидивировании жалоб можно применить и кортикостероиды системного действия. Необходимо отметить, что возможны быстрые рецидивы заболевания на фоне полной ремиссии.

Строгая диета по некоторым данным может привести к ремиссии в 50–90 % случаев. Однако выявление аллергического агента в настоящее время очень сложно и не стандартизовано

В случае развития стеноза необходимо эндоскопическая дилятация или бужирование, которая, по сравнению с пациентами с пептическими стенозами сопряжена с большим риском осложнений, в первую очередь перфораций.

Общий прогноз жизни в целом благоприятный. Однако практически все пациенты в течении долгого времени предъявляют жалобы при проглатывании пищи, что соответственно снижает качество жизни. При длительном заболевании, хроническое воспаление приводит к замещению нормальной ткани пищевода на фиброзную. Тем самым снижая ее эластичность, что приводит к постоянным жалобам пациента и возникновению стриктур и рецидивирующих обтураций пищевода и соответственно требует постоянного инвазивного лечения с высоким риском ятрогенных осложнений.