Параэзофагеальная грыжа: редкий случай в детской эндоскопической практике

Михайленко В. М., зав. эндоскопическим отделением ГБУ РО «Областная детская больница»
Иванова Т. Н., врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУ РО «Областная детская больница»
Цыганок И. А., врач-эндоскопист ГБУ РО «Областная детская больница»
г. Ростов‑на-Дону

Параэзофагеальная грыжа характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка. Полагают, что дефект диафрагмы начинает формироваться рядом с пищеводом вследствие возросшего интраабдоминального давления и ослабления окружающей мышечной и соединительной тканей в области пищеводного отверстия. Согласно другому мнению, первоначально дефект в диафрагме образуется между мышечными волокнами ее внутренних ножек с последующим формированием парахиатальной грыжи. При этом дно желудка находится в грыжевом мешке, будучи отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции.

Параэзофагеальные грыжи у детей встречаются крайне редко (0,4–1,4 %). Их относят в отдельную группу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Параэзофагеальные грыжы могут прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны при расширенном пищеводном отверстии смещается в средостение и кардия с большей частью желудка — параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение параэзофагеальных грыж в отдельную группу полностью оправдано, так как в отличие от скользящих они склонны к ущемлению. Клиническая картина параэзофагеальных грыж во многом зависит от степени смещения в грыжевой мешок внутренних органов. Так, могут преобладать сердечнолегочные или желудочные симптомы. В связи с тем, что при параэзофагеальных грыжах часто происходит смещение желудка, преобладают дисфагия, загрудинные боли, болевой синдром в эпигастрии. Явления недостаточности кардии для параэзофагеальных грыж малохарактерны. Исключение составляет сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж, когда значительные размеры последней вызывают пролабирование кардии в грудную полость.

Основными методами диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и возможных осложнений являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования, и в затруднительных случаях — компьютерная томография.

Основным осложнением скользящей грыжи считается возможное развитие несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и пептического рефлюкс-эзофагита. Параэзофагеальная и комбинированная грыжи, в отличие от скользящей, дают более опасные осложнения в виде: 1) развития хронической и острой непроходимости абдоминальной части пищевода, желудка, а также тонкой и ободочной кишки вследствие перегиба, ущемления или заворота в грыжевом мешке с вероятным омертвением и перфорацией, 2) образования язв желудка с возможной перфорацией в брюшную и плевральную полости, пенетрацией в аорту, перикард и кровотечением, 3) острого панкреатита вследствие обструкции протоков поджелудочной железы при смещении ее головки в средостение вместе с пилородуоденальным отделом желудка, 4) разрыва селезенки при ротации желудка, 5) интермиттирующей сердечно-легочной недостаточности, обусловленной смещением средостения и сдавлением сердца и легких, ателектазом и пневмонией.

При «чистой» параэзофагеалыюй грыже, когда пищеводно-желудочное соединение находится в интраабдоминальном положении, нижний пищеводный сфинктер состоятелен, симптомы гастроэзофагального рефлюкса отсутствуют, операция выполняется из трансабдоминального доступа. При этом производится низведение желудка, иногда вместе с другими органами, в брюшную полость и дефект диафрагмы ушивается впереди пищевода без мобилизации последнего. Однако в большинстве случаев параэзофагеальных грыж необходима полная фундопликация по Ниссену после закрытия грыжевых ворот. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы устраняется наложением швов на внутренние ножки диафрагмы, начиная от места их анатомического соединения позади пищевода.

В 2014 году в инфекционном боксированном отделении для грудных детей на лечении находился ребенок 1 года 8 месяцев, девочка, с жалобами на частый кашель с 6 месячного возраста, боли за грудиной. Со слов матери ребенка неоднократно лечили по месту жительства по поводу обструктивного бронхита, но без положительной динамики.

Объективно: ребенок удовлетворительного состояния питания, кожа бледно-розовая, без сыпи, в легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются, тоны сердца громкие, ритмичные, живот мягкий, безболезненный.

В плановом порядке ребенку назначено полное клинико-инструментальное обследование.

Для выяснения причин рецидивирующего бронхита, в том числе и для исключения инородного тела бронхов, ребенку проведена фибротрахеобронхоскопия под общим наркозом. По данным фибротрахеобронхоскопии: надгортанник подвижный, разделительная функция его сохранена. Голосовые складки подвижные, смыкаются. Подголосовое пространство и просвет трахеи свободные, широкие. Слизистая трахеи бледно-розовая. Карина острая, смещена влево. Сдавление главного бронха и верхнедолевого бронха справа. Слизистая главного и долевых бронхов справа и слева бледно-розовая, устья свободны, участвуют в акте дыхания.

Рентгенография в прямой (рис. 1) и боковой (рис. 2) проекции с рентгенконтрастированием бариевой взвесью пищевода и желудка показала: на обоих снимках определяется полость больших размеров с уровнем, примыкающая к средостению справа.

Видеоэзофагогастродуоденоскопия проведена под общим наркозом. Данное исследование показало: пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-розовая, без дефектов, кардия смыкается полностью, смещена влево, Слизистая оболочка желудка бледно-розовая. Складки средних размеров, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика желудка прослеживается во всех отделах желудка хорошо. В антральном отделе по задней стенке полип на широком основании 0,4х0,5 см в диметре с гладкой верхушкой. Привратник округлой формы, сомкнут, смещен вверх и кзади, слизистая луковицы 12 перстной кишки бледно-розовая, большой дуоденальный сосочек без особенностей. При инверсии (рис. 3) возле отверстия пищевода визуализируется грыжевая полость больших размеров.

Ребенок переведен в хирургическое отделение для дальнейшего оперативного лечения.