Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера

Королёв М. П., Федотов Л. Е., Климов А. В., Антипова М. В., Оглоблин А. Л., Мамедов Ш. Д., ГабдрахмановаЛ. А.
Кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургский Государственный педиатрический университет, ГБУЗ Мариинская больница
г. Санкт-Петербург

---

Проблема лечения больных с дивертикулом Ценкера до настоящего времени остается актуальной. Основным методом лечения дивертикулов Ценкера в России в настоящее время остается открытая операция — резекция или инвагинация дивертикула в просвет пищевода с проведением миотомии нижней порции крикофарингеальной мышцы. Данные методики хирургического лечения отработаны в 60–80х годах ХХ столетия. [1,2,3,5,6,7,8,11,15,].

На кафедре общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-Петербургского Государственного педиатрического университета на базе 5 хирургического отделения Мариинской больницы, в период с 1992 по 2015 г. пролечено 120 больных с дивертикулом Ценкера, из них 55 с применением открытых операций. Большинству больных, общепринятые операции выполнялись с эндоскопическим ассистированием, что облегчало выделение дивертикула из окружающих тканей, позволяло выполнить резекцию дивертикула на проведенном в пищевод эндоскопе и произвести миотомию нижней порции крикофарингеальной мышцы под контролем эндоскопа. В современных условиях в нашей клинике появилась возможность воздействовать на дивертикул Ценкера с помощью альтернативных эндоскопических методик лечения, не прибегая к открытым операциям. С 2008 года нами стали применяться эндоскопические методы лечения больных с дивертикулом Ценкера. С данного периода нами выполнено 3 открытые операции. У двух больных имелся не диагностированный дивертикул Ценкера с дисфагией IV степени, выполненной гастростомией и выраженными признаками дивертикулита. (рис. 1) Один больной поступил в нашу клинику в экстренном порядке с перфорацией дивертикула Ценкера во время эндоскопического исследования в амбулаторном кабинете (рис. 2). У данной группы больных имелись выраженные признаки дивертикулита и передивертикулита, а у одного имелись признаки медиастинита, что не позволило выполнить нам эндоскопическую операцию. С 2009 года пролечено 68 больных с дивертикулом Ценкера, при этом эндоскопическими методами оперировано 65 больных.

 

Рис. 1. Открытая операция с эндоскопическим ассистированием. Выделение дивертикула из окружающих тканей с внутрипросветным подсвечиванием и раздуванием

Рис. 2. Перфорация дивертикула пищевода.
А – перфоративное отверстие во время операции,
B – перфорация на препарате

 

Изучив опыт зарубежных авторов, имеется мировая тенденция применения эндоскопических операций у больных с дивертикулом Ценкера. Применимые методики лечения, сводятся к эндоскопическому рассечению нижней порции крикофарингеальной мышцы. [4,9,10,12,13,14,]. При пересечении нижней порции крикофарингеальной мышцы осуществляется воздействие на основной этиологический фактор дивертикула Ценкера. Этиология возникновения дивертикула глоточно-пищеводного перехода связана с наличием слабого места в области глоточно-пищеводного перехода (треугольник Ланье — Геккермана и Ламера — Киллиана), гипертрофии нижней порции крикофарингеальной мышцы и функциональными нарушениями со стороны верхних отделов ЖКТ (рис. 3). После проведения адекватного рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы вход в остаточную полость дивертикула становится широким и слизистая дивертикула сокращается. У больных отмечается регресс клинической симптоматики.

Нами применялись два эндоскопических способа лечения дивертикула Ценкера.

Имея опыт в лечении больных с кардиоспазмом, успешное применение ботулотоксина у данной группы больных и имеющееся сходство в этиологии (наличие мышечного спазма), нами разработана методика эндоскопического лечения дивертикула Ценкера, заключающаяся в баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода, и введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы. У трёх больных применена эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы. Преимуществом данного метода является максимальная малоинвазивность, так как при применении данной методики не выполняется разрезов, а желаемый эффект достигается путём растягивания мышечных волокон крикофарингеальной мышцы и медикаментозного воздействия. Недостатками метода является высокая стоимость препарата «Диспорт» и возможность применения данного метода при небольших размерах дивертикула Ценкера. Суть метода заключается в баллонной дилатации глоточно-пищеводного перехода с последующим введением ботулотоксина в область крикофарингеальной мышцы. В условиях операционной больному по проведенной струне, ориентируясь на метки, в пищевод проводился баллонный гидродилататор. Заполнение дилататора осуществлялось через манометр до 1,5 атмосфер. Экспозиция по времени составила 30 минут. Уровень положения дилататора контролировался визуально (рис. 4).

 

 

Особенностью процедуры является сложность фиксации дилататора в данной зоне. При заполнении баллона раствором возможна его миграция. Для ее предотвращения необходимо дополнительно фиксировать дилататор на уровне загубника. Следующим этапом является введение с помощью инъектора в область m. cricopharingeus 250 единиц препарата «Диспорт» (рис. 5). У больных наблюдался регресс клинической картины. Через три недели больные повторно госпитализировались, проводилась повторная процедура. При повторном рентгеноконтрастном исследовании выявлено значительное уменьшение размеров дивертикула (рис. 6). Опорожнение дивертикула проходило быстро.

 

 

Для реализации данного метода необходимо наличие сертификата на введение препарата «Диспорт». У всех больных, оперированных данным методом, имелся регресс клинической симптоматики.

С 2009 года нами применяется метод эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы. По данной методике пролечено 62 больных с дивертикулом Ценкера. Для реализации данного метода нами изготовлена двухлепестковая трубка. Данная трубка отвечает следующим характеристикам:

• гибкая и гофрированная;
• длина трубки 35 сантиметров;
• диаметр трубки 15 мм.;
• двухлепестковое строение колпачка (лепесток, проводимый в пищевод, длиннее на 0,5 см.).

Данные характеристики позволяют провести трубку в дивертикул по эндоскопу и выполнять все необходимые манипуляции в просвете последней (рис. 7). Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Больному выполняется эзофагогастродуоденоскопия. При извлечении эндоскопа, в момент нахождения на уровне верхней трети пищевода, с аппарата в область дивертикула устанавливалась двухлепестковая трубка. Более длинный лепесток проводится в пищевод, а короткий лепесток в дивертикул (рис. 8). В ряде случаев возникают сложности с проведением двухлепестковой трубки. Данные сложности обусловлены узким входом в дивертикул или избытком слизистой оболочки, в таких случаях установку трубки необходимо проводить по проведённой струне в просвет пищевода (рис. 9). После установки двухлепестковой трубки обязательным является отключение инсуфляции. На данный момент наиболее оптимально выполнять операцию на отключённой инсуфляции, но иметь в арсенале СО₂ инсуфлятор. Затем осуществляется рассечение «мостика» между пищеводом и дивертикулом с пересечением нижней порции крикофарингеальной мышцы с помощью игольчатого электроножа (рис. 10,11). Закрытие дефекта слизистой оболочки осуществлялось методом клипирования. Наиболее оптимальным является применение клипс HX 610–135L (рис. 12). Операция заканчивалась постановкой назогастрального зонда по струне-направителю.

 

 

К особенностям проведения операции относятся:

• использование широкопросветного загубника;
• проведение операции без инсуфляции;
• иметь СО2 инсуфлятор;
• использование аспиратора при работе игольчатого электроножа;
• адекватность рассечения мышечных волокон.

В послеоперационном периоде питание больного осуществлялось через назогастральный зонд.

Эффективность данной методики подтверждалась полным регрессом клинических симптомов и результатами проведенного рентгеноконтрастного исследования (рис. 13). Контроль проводился через 1 и 6 месяцев (рис. 14).

 

Рис. 13. Данные рентгенографии на 8-ые сутки послеоперационного периода эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы

 

Рис. 14. Рентген контроль через 6 месяцев после операции эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы

 

Особенности и интраоперационные сложности при проведении эндоскопического рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы:

• Кровотечение из рассечённых волокон крикофарингеальной мышцы. Данное осложнение наблюдалось нами у 12 больных, во всех случаях кровотечение было остановлено эндоскопически (рис. 15). У трёх больных мы прибегали к применению СО₂ инсуфлятора с удалением двухлепестковой трубки и применением торцевого колпачка.
• У четырёх больных наблюдалось полное сокращение полости дивертикула после рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы, что вызывало трудности при клипировании дефекта слизистой оболочки. У двух больных клипирование было выполнено в просвете двухлепестковой трубки, а у двух больных пришлось прибегнуть к СО₂ инсуфляции с применением дистального колпачка (рис. 16).
• При устранении дивертикулов Ценкера больших размеров во время рассечения слизистой оболочки «мостика», с последующим рассечением нижней порции крикофарингеальной мышцы края раны раскрываются, широко уходя за пределы двухлепестковой трубки, что приводит с существенным техническим трудностям при дальнейшем клипировании дефекта. В таких случаях, нами производится рассечение части мышечных волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы до раскрытия раны на расстоянии 1–2 мм. до краёв двулепестковой трубки. Затем, на края дефекта накладываются 2 клипсы, которые препятствуют выходу краёв раны за пределы трубки во время дальнейшего досечения мышечных волокон крикофарингеальной мышцы (рис. 17).

 

 Рис. 15. Кровотечение из волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы

 

 Рис. 16. Клипирование дефекта слизистой (при полном сокращении дивертикула) с помощью дистального колпачка и инсуфляции СО₂

 

Рис. 17. Наложение клипс во время рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы 

 

У 7 больных после проведения рассечения нижней порции крикофарингеальной мышцы в сроке до 6 месяцев отмечено появление клинических симптомов, характерных для дивертикула Ценкера. Симптоматика была умерено выраженной, уровень дисфагии не превышал 1 степени. По данным рентгенологического контроля у всех больных данной группы выявлен рецидив дивертикула Ценкера. Данной группе больных было выполнено повторное рассечение нижней порции крикофарингеальной мышцы. Рецидив заболевания был связан с неполным рассечением мышечных волокон при первичной операции. После досечения нижней порции крикофарингеальной мышцы, у всех больных данной группы отмечался регресс клинической симптоматики и отсутствие дивертикула при контрольных рентгеновских исследованиях.

У 8 больных, при полном регрессе клинической симптоматики, выявлялась остаточная полость небольших размеров, которая не оттесняет пищевод. При рентгеноконтрастном исследовании задержки контрастного вещества в остаточной полости нет. Данным больным мы проводим динамическое наблюдение, с периодичностью рентгеноконтрастного исследования 1 раз в 6 мес.

У одной больной через 2 часа после операции отмечались выраженные боли в грудной клетке, на МСКТ выявлен правосторонний гидроторакс с высокими цифрами амилазы (7000) в транссудате. На 9 сутки послеоперационного периода при рентгеноскопии подозрение на затек водорастворимого контраста. Через 42 дня после операции выявлен абсцесс переднего средостения, который был дренирован под УЗК.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии, при повторном рентгеноскопическом исследовании, затеков КВ не выявлено.

 

Таблица 1.   Способы оперативного лечения дивертикула Ценкера
Больные дивертикулом Ценкера N (84)	Количество больных	Всего
резекция и инвагинация дивертикула с крикофарингиальной миотомией под контролем эндоскопической техники	55 (45,8 %)	120 (100%)
эндоскопическая баллонная дилатация с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингиальной мышцы	3 (2,5 %)
эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингиальной мышцы	62 (51,6 %)

 

Таким образом, на основании нашего опыта можно сделать следующие выводы:

1. Сочетание эндоскопии и хирургических вмешательств позволяет улучшить результаты лечения дивертикула Ценкера, свести к минимуму возможные осложнения и уменьшить время операции. Открытые операции с эндоскопическим ассистированием показаны больным с перфорацией дивертикула Ценкера и/или больным с явлениями дисфагии 4 степени и выраженных явлениях дивертикулита и передивертикулита.
2. Применение эндоскопической баллонной дилатации с введением препарата «Диспорт» в область крикофарингеальной мышцы и эндоскопическое рассечение волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы дает хороший клинический результат.

---

Список литературы:

1. Ванцян Э. Н., Чассов В. И. Дивертикулы пищевода и принципы их хирургического лечения. Грудная хирургия. 1968. № 4. С. 84–93.
2. Гаджиев С. А. Дивертикулы пищевода и их хирургическое лечение. Вестник хирургии. 1964. № 8. С. 41–46.
3. Земляной А. Г. Дивртикулы желудочно — кишечного тракта. Ленинград 1970. С. 19–32.
4. Ивашкин В. Т., Трухланов А. С. Эндоскопические операции при ценкеровском дивертикуле. Болезни пищевода М. 2000 г. С. 162–165.
5. Иншаков Л. Н. Эндоскопическая диагностика дивертикулов пищевода. Клиническая медицина. 1973. № 6. С. 74–76.
6. Королёв Б. А. Хирургическое лечение больших дивертикулов пищевода. Учёные труды Горьковского госудагственного медицинского института им. С. М. Кирова. Вопросы анестезиологии и грудной хирургии. 1962. Том № IV. С. 397–407.
7. Петровский Б. В. О хирургическом лечении дивертикулов пищевода. Хирургия. 1961. № 6. С. 3–9.
8. Тамулевччюте Д. И., Витенас А. М. Болезни пищевода и кардии. М. Медицина 1986.
9. Adams J, Sheppard B, Andersen P, Myers B, Deveney C, Everts E, Cohen J (2001) Zenker’s diverticulostomy with crycopharyngeal myotomy. Surg Endosc 15: 34–37
10. Chiari C., Yeganehfar W., Scharitzer M., Mittlböck M., Armbruster C., Roka R., R. Függer, E. Wenzl, P. Pokieser, G. Bischof (2003) Significant symptomatic relief transoral endoscopic staple-assisted treatment of Zenker’s diverticulum. Surg Endosc 17: 596–600
11. Fraczek Mariusz, Karwowski Andrzej, Krawczyk Marek, Paluszkiewicz Refal, Zieniewcz Krzysztof, Nyckowski Pawel Odlegle wyniki leczenia uchylkow przelyku szyjnego Pol. prz. Chir.. 1997. 69, n 11, c. 1140–1144. Пол.; рез. англ.. PL. ISSN 0032–5432
12. Gay G. L., Calloc’h F., Prades J. M., Porcheron J., Martin C., Balique J. G. Sophagodiverticulostomie endoscopique pour diverticule de Zenker Ann. chir.. 1998. 52, N 5, c. 477. Фр.. FR ISSN 0003–3944
13. Krespi Y., md, Kacker A., md, and M. Remacle. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum using CO2 laser. Otolaryngology- Head and Neck Surgery October 2002. 309–314
14. Paulo Sakai, MD, Shinichi Ishioka, MD, Fauze Maluf-Filho, MD, Dalton Chaves, MD, Eduardo G. H. Moura, MD. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum with an oblique-end hood attached to the endoscope. Gastrointestinal endoscopy volume 54, № 6, 2001
15. Vecchio R., Mosca F., Ciaccio G. Aspetti fisiopatologici e terapeutici dei diverticoli dell’esofago Minerva chir.. 1997. 52, n 4, c. 329–355. Ит.; рез. англ.. IT. ISSN 0026–4733