Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта

Жегалов П. С., Самойленко А. В., Денисова А. Б.
Эндоскопическое отделение Красноярской Краевой клинической больницы
г. Красноярск

Еще в 1950 г. английский хирург N. Barrett представил сообщение [2], в котором обратил внимание исследователей на язвы дистального отдела пищевода, окруженные цилиндрическим («столбчатым», «колончатым») эпителием. Он полагал, что эта слизистая оболочка является тубулярным («трубчатым», железистым) сегментом желудка у больных с коротким пищеводом, выстланным многослойным плоским (сквамозным, чешуйчатым) эпителием. Позднее в 1957 г. N. Barrett уточнил [3], что это не сместившийся в грудную полость желудок, а порок развития пищевода, в котором слизистая оболочка образована железистым эпителием. Однако в настоящее время чаще всего считается, что пищевод Барретта — приобретенная патология, возникающая вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки [1, 4,6].

Пищевод Барретта является одним из осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Ассоциированные с рефлюксной болезнью вторичные изменения слизистой оболочки пищевода подразделяются на воспалительные (эзофагиты, стриктуры) и диспластические (пищевод Барретта, аденокарцинома Барретта). Однако подобная систематизация является условной, поскольку часто отмечается сочетание этих процессов. Среди перечисленных осложнений ГЭРБ пищевод Барретта, представляет наибольший теоретический и практический интерес. Исключительная клиническая значимость данного состояния обусловлена его доказанной ролью в развитии крайне неблагоприятной в прогностическом отношении железистой карциномы пищевода (аденокарциномы Барретта). Распространенность заболевания варьирует от 2,2–8,5 % в группе населения, прошедшего скрининговую фиброэзофагогастроскопию, до 10–20 % от общего числа пациентов, страдающих ГЭРБ.

Метаплазия (переход одного вида тканей в другой в пределах одного зародышевого ростка) является приспособительной реакцией, развивающейся при возникновении тех или иных неблагоприятных условий. Применительно к пищеводу Барретта, суть процесса направлена на замещение восприимчивого к кислоте и дериватам желчи эзофагеального (пищеводного) плоского эпителия на более устойчивый цилиндрический. Преобладание в рефлюктате кислого компонента приводит к развитию метаплазии по желудочному типу, щелочного (желчного) — по кишечному.

При естественной реализации гистогенетических механизмов трансформации железистого эпителия участки метаплазии слизистой пищевода являются структурно нормальными. Однако часто возникающие нарушения процессов дифференцировки и детерминирования тканей могут приводить к развитию диспластических изменений, резко повышающих риск развития аденокарциномы. По данным статистических исследований риск малигнизации метаплазированного эпителия при пищеводе Барретта колеблется от 5,4 до 12 % в течение жизни, или 1 на 50– 200 пациенто-лет наблюдения.

Однако перечисленные факторы определяют тяжесть заболевания и характер возникающих осложнений, а не его возникновение. Наибольшее же значение для манифестации рефлюксного синдрома имеет несостоятельность механических барьеров для заброса желудочного содержимого в пищевод, практически всегда являющаяся следствием хиатальной грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Перемещение гастро-эзофагеального перехода в средостение приводит к изменению естественных анатомических взаимоотношений в этой зоне и разрушению всех основных компонентов антирефлюксного механизма.

В подавляющем большинстве случаев ГЭРБ характеризуется классическими признаками: изжогой, неприятным вкусом во рту, отрыжкой, болью в эпигастрии или за грудиной. Чаще клинические проявления усиливаются в ночное время, после еды или при физической нагрузке. Развитие метаплазии пищеводного эпителия не имеет специфических симптомов. При латентном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пищевод Барретта может быть случайной находкой при эндоскопическом исследовании.

Эндоскопическое исследование является ключевым при постановке диагноза пищевода Барретта. Тогда как остальные методы (рентген, сцинтиграфия) могут лишь предположить этот диагноз, эндоскопический метод может с высокой степенью вероятности установить его (следует еще раз отметить, что окончательный диагноз пищевода Барретта устанавливается при морфологическом исследовании биоптата).

В 2004 году, на Объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Праге были представлены новые эндоскопические критерии оценки уровня Z‑линии. Основанием для изменения эндоскопической классификации пищевода Барретта послужило заключение экспертов подгруппы по изучению пищевода Барретта (29 эндоскопистов) международной группы по классификации рефлюксного эзофагита (Barrett’s Oesophagus Subgroup of the International Working Group for the Classification of Reflux Oesophagitis (IWGCO)) по оптимизации эндоскопической диагностики и определению длины пищевода Барретта [1].

Пражские критерии включают в себя ориентиры, описание которых необходимо для доказательности эндоскопического диагноза пищевода Барретта и точного определения длины патологического цилиндрического эпителия в дистальном отделе пищевода (рис. 1).

 Рис. 1. Пример использования Пражских критериев эндоскопической диагностики пищевода Барретта. 2004 год

1. Уровень пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) или место, где анатомически оканчивается пищевод и начинается желудок.
2. Хиатус или пищеводное отверстие диафрагмы.
3. «С» — критерий как расстояние от ПЖП до уровня циркулярного охвата Z‑линией слизистой пищевода.
4. «М» — критерий как расстояние от ПЖП до самой проксимальной точки Z‑линии самого максимального по высоте языка цилиндрического эпителия.

Для повышения чувствительности эндоскопической диагностики пищевода Барретта необходимо развитие уточняющих методик как основного условия для проведения прицельной биопсии.

С 1994 года начали применять способ взятия прицельной биопсии из пищевода Барретта с применением хромоскопии. Данный метод значительно повысил результативность биопсий. Это в большей мере было проиллюстрировано исследованиями Canto et al. [21, 22] и Sharma et al. [5]. До недавнего времени Комитет по Оценке технологий Американского Гастроэнтерологического Общества (ASGE Technology Assessment Committee) рекомендовал использовать 4 прижизненных красителя в диагностике пищевода Барретта. Это раствор Люголя, метиленовый синий, то- луидиновый синий и индигокармин.

Хромоэндоскопия — относительно простая в исполнении методика, она недорога, безопасна, но удлиняет время осмотра и требует дополнительных расходных материалов. Кроме того, такие параметры, как степень тщательности отмывания слизистой, концентрация и объем красителя, время окрашивания, интенсивность отмывания красителя окончательно не стандартизированы. На результаты метода влияют случайные и субъективные факторы, что может привести к ошибочным результатам. Весьма субъективна и интерпретация результатов окрашивания.

В 1998 году Moises Guelrud et al. [6] впервые применили инстилляцию 1,5 % раствора уксусной кислоты на метаплазированную слизистую пищевода. При этом происходит обратимая коагуляция клеточного белка эпителиальных клеток. Цилиндрическая слизистая временно белеет, подчеркивая ямочный рисунок слизистой оболочки. Авторы использовали метод для уточнения протяженности цилиндричекой метаплазии в пищеводе.

Следующим шагом в совершенствовании диагностики пищевода Барретта является применение эндоскопии с высокой степенью увеличения (магнификационной эндоскопии). Для этого использовали специальные эндоскопы с дополнительными линзами в оптической части дистального конца аппарата, которые позволяют работать в диапазоне от стандартного до сверхбольшого увеличения. На дистальный конец аппарата надевается прозрачный колпачок для удержания постоянного фокусного расстояния до слизистой.

Для улучшения диагностики очагов дисплазии при пищеводе Барретта Endlicher et al. [7] применили фотодинамическую флуоресцентную эндоскопию. Метод основан на свечении под воздействием волн определенной длины очагов дисплазии, которые избирательно накапливают фотосенсибилизатор.

Наибольшее применение среди прочих инновационных методик получила узкоспектральная эндоскопия (спектр световой волны 415 нм), [8] позволяющая детально исследовать сосудистый рисунок слизистого и подслизистого слоёв, характерный для минимальных изменений слизистой Барретта (режим NBI Olympus GIFQ180H).

В практическом здравоохранении для диагностики пищевода Барретта, по мнению многих исследователей, лучше всего использовать цифровые видеоэндоскопы, желательно с увеличением изображения до 80 и более раз [9]. Цифровая видеоэндоскопия позволяет распознавать типы метаплазированной цилиндрической слизистой и даже визуализировать очаги дисплазии и ранней аденокарциномы.

В отделении эндоскопии ККБ с периода конца 2011 года до середины 2012 года амбулаторно обследовано 427 пациентов имеющих жалобы на диспепсию. Для диагностики использовались методы хромоскопии с раствором Люголя 2 % и узкоспекстральная эндоскопия (NBI-режим) в сочетании с многопольной щипцовой биопсией. Все случаи диагностики нами пищевода Барретта, были выявлены, как случайные находки без предварительного наблюдения, в ходе рутинного обследования.

У 82 по результатам эндоскопического исследования заподозрен пищевод Барретта (смещение в проксимальнольм направлении Z‑линии, выявление зон с цилиндрическим эпителием при хромоскопии и узкоспектальной эндоскопии).

Гистологическое подтверждение получило лишь 58 случаев, что составило 13,6 % от всего количества обследованных. В 3 случаях была выявлена дисплазия различной степени тяжести. Высокая заболеваемость в группе, вероятно, обусловлена тем, что у обследованных пациентов исходно предполагалось наличие патологии верхних отделов ЖКТ (исходя из клиники).

Неполное совпадение (70,7 %) макроскопической картины и гистологических результатов возможно обусловлено погрешностью методики исследования и забора материала (все исследования выполнялись без седации и применения магнификации).

Рис. 2. Структура заболеваемости пищеводом Барретта у обследованной группы пациентов 

Многие зарубежные исследователи в последнее время сообщают о невысокой частоте обнаружения аденокарцином пищевода Барретта на фоне большого количества наблюдений пациентов с пищеводом Барретта. Поэтому диагностика пищевода Барретта в нашей стране во время рутинных обследований и последующее динамическое наблюдение за пациентами с пищеводом Барретта необходимы, прежде всего, для получения достоверной статистики по распространенности пищевода Барретта в России и оценки реального риска развития на этом фоне аденокарциномы.

Список литературы:

1. Аксель Е. М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2004 г. //Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина.- 2006.- Т.14, № 3 (прил. 1) — С. 11–44.
2. Кашин С. В., Иванников И. В. Пищевод Барретта: современные возможности диагностики, лекарственной терапии и снижения риска развития рака//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2009.- № 2 — С.90–99.
3. Мельченко Д. С., Белова Г. В. Пищевод Барретта: клинико-морфологические сопоставления//Медицинская визуализация. — 2005. — № 5‑С.74–82.
4. Allison P. R., Johnstone A. S. The oesophagus lined with gastric mucous membrane//Thorax — 1953 — Vol. 8 — P. 87–101
5. Buttar N. S., Wang K. K. Mechanisms of disease: Carcinogenesis in Barrett’s esophagus//Nat. Clin.Pract. Gastroenterol. Hepatol. — 2004. — Vol. 1. — N 2. — Р.106–112.
6. Cheorgh Cr., Iacob R., Becheanu G., Dumbrava M. Confocal Endomicroscopy for in vivo Microscopic Analysis of Upper Gastrointestinal Tract Premalignant and Malignant Lesions.//J. Gastrointestin. Liver. Dis. — 2008 — Vol.17‑No.1. — P.95–100
7. Chu P. G., Jiang Z., Weiss L. M. Hepatocyte antigen as a marker of intestinal metaplasia.//Am. J. Surg. Pathol. –2003‑Vol.27 — N.7. — P.952–959.
8. Dvorakova K., Payne C. M., Ramsey L. et al. Apoptosis resistance in Barrett’s esophagus: ex vivo bioassay of live stressed tissues.//Am J Gastroenterol.- 2005 — Vol.100 — N.2. — P. 424–431.
9. Ferrandez A., Benito R., Arenas. J, Garcia-Gonzalez M. A., Sopena F., Alcedo J., Ortego J., Sainz R., Lanas A. CagApositive Helicobacter pylori infection is not associated with decreased risk of Barrett’s esophagus in a population with high H. pylori infection rate.//BMC. Gastroenterol. –2006‑Vol. 16 — P. 6–7.