Эндоскопическое бужирование доброкачественных стенозов пищевода различной этиологии и у детей.
Инородные тела пищевода и гэрб как причина рестенозирования.

Аникина М. С.,
врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Дробязгин Е. А.,
д. м. н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии НГМУ, торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Лютин Д. А.,
заведующий эндоскопического отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ»
Чикинев Ю. В.,
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, торакальный хирург отделения торакальной хирургии ГБУЗ НСО
«Государственная Новосибирская областная клиническая больница»
г. Новосибирск

Доброкачественные стриктуры пищевода являются одним из наиболее распространенных заболеваний пищевода у детей. Эндоскопические методы дилатации просвета пищевода по-прежнему остаются ведущими в лечении данной патологии.

В эндоскопическом отделении ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за период с 2012 по 2014 г. проводились курсы эндоскопического бужирования по струне доброкачественных стенозов пищевода у 23 детей в возрасте от 1 месяца до 9 лет. Мальчиков 11, девочек 13. За этот период впервые выявленные сужения пищевода были у 11 пациентов. Большинство детей (19) наблюдались с рубцовыми стенозами пищевода после химического ожога, из них повреждающим агентом послужили концентрированные растворы щелочи (типа «Крот») у 6 детей, уксусная кислота у 10, другие повреждающие факторы у 2. В одном случае рубцовая стриктура верхней трети пищевода развилась в результате контактного электрохимического ожога пищевода после проглатывания батарейки. 4 пациента наблюдались со стриктурами анастомозов: эзофагоэзофагоанастомозов по поводу атрезии пищевода — 3, стеноз эзофагоколоанастомоза после химического ожога (пластика пищевода левой половиной толстой кишки по поводу атрезии пищевода) — 1. Стенозы эзофагоэзофагоанастомозов развились в сроки от 1 месяца до 5 лет после операции.

Раннее бужирование (в сроки от 14 дней с момента ожога пищевода) проведено у 3 пациентов. В большинстве случаев (20) проводилось так называемое «позднее» (в сроки от 3 мес. с момента ожога) эндоскопическое бужирование рубцовых стриктур пищевода. Перед первым курсом эндоскопической дилатации всем пациентам была выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом. Все эндоскопические манипуляции проводились под общим обезболиванием. Используемая аппаратура: педиатрический гастроскоп OLYMPUS GIF XPE (диаметр 7.9 мм, канал 2.0 мм, рабочая длина 1025 мм); среднекалиберный видеогастроскоп OLYMPUS GIF-V70 (диаметр рабочей части 9.2 мм, диаметр инструментального канала 2.8 мм, длина рабочей части 1030 мм); бронхофиброскоп OLYMPUS BF‑1 Т60 (диаметр 6,0 мм, канал 3.0 мм, длина рабочей части 600 мм).

Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода проводилась по стандартной методике: проведение жесткой струны-направителя за зону стеноза под визуальным контролем; по струне проведение бужей типа Savary-Miller не более 3 за один сеанс дилатации, курс бужирования завершается после проведения бужа, номер которого соответствует возрастной норме диаметра пищевода.

Всего в эндоскопическом отделении ГБУЗ НСО «ГНОКБ» за указанный период детям проведено 104 курса бужирования, осложнений не было. Могло потребоваться от одного (поддерживающее бужирование) до 7 сеансов бужирования на курс лечения. В большинстве случаев требовалось 3 сеанса. Количество сеансов и кратность курсов эндоскопической дилатации зависят от следующих факторов: давности заболевания, степени и протяженности стенозов, характера повреждающего агента, времени от начала лечения. В течение первых месяцев эндоскопической дилатации доброкачественной стриктуры пищевода рестенозирование может происходить в сроки от 14–20 дней, в дальнейшем время между курсами лечения постепенно увеличивается.

После каждого курса бужирования пациенты первого года наблюдения выписывались с рекомендациями приехать на контрольный осмотр через 3 месяца, или при появлении затруднения при проглатывании твердой пищи. Однако, при поступлении по экстренным показаниям с явлениями дисфагии, в 6 случаях причиной нарушения проходимости пищевода стало инодродное тело, стоящее в супрастенотической зоне. Инородные тела были представлены фруктовыми косточками (3), фрагментами игрушек (2), фольгой от упаковки таблеток (1). По нашим наблюдениям (8 наблюдений с 2006 по 2014 г.), длительно стоящие инородные тела пищевода у пациентов с рубцовыми стенозами пищевода провоцируют выраженный рестеноз, причем не только в зоне стояния инородного тела, но и в других поврежденных отделах.

Среди пациентов с впервые выявленными за данный период времени доброкачественными стриктурами пищевода (11 детей: 6 девочек, 5 мальчиков) у 8 детей удалось получить хорошие результаты лечения (стойкое, более 3 мес., расширение стенозированного участка пищевода, субъективно отсутствие явлений дисфагии). На это потребовалось в 3 случаях 3 курса эндоскопической дилатации, в 5 наблюдениях — 6 курсов.

У 3 детей в течение года не удавалось добиться ощутимой положительной динамики: 2 пациентки с продленными сложными стенозами средней и нижней трети пищевода после химического ожога раствором «Крот», 1 пациентка со стриктурой эзофагоэзофаго анастомоза, развившейся через 1 месяц после операции. Отмечалось стабильное появление дисфагии через 2–3 недели, таким образом, курсы дилатации повторялись через 18–21 день, диаметр просвета пищевода уменьшался до 3–4 мм, и требовалось 3–5 сеансов бужирования на курс. Эндоскопически кроме доброкачественных стриктур пищевода 2–3 степени отмечались признаки катарального эзофагита, признаки недостаточности кардии, у одной пациентки при этом имелись рубцовые изменения слизистой кардиофундального отдела и верхней трети тела желудка. Признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не наблюдалось. Пациентки консультированы детским гастроэнтерологом, назначена медикаментозная терапия ГЭРБ. На фоне лечения получена положительная динамика. У одной пациентки с продленными сложными стенозами пищевода после химического ожога пищевода «Кротом» удалось добиться сохранения просвета пищевода на протяжении 3 месяцев, эпизоды дисфагии прекратились. У двух пациенток промежутки между курсами бужирования увеличились до 32–35 дней, степень рестенозирования уменьшилась, требуется 1–2 сеанса бужирования на курс.

12 пациентов (7 девочек, 5 мальчиков) находились под наблюдением по поводу доброкачественных стриктур пищевода с давностью заболевания от 3 до 9 лет. Поступали в отделение детской хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ» 1–2 раза в год с явлениями дисфагии 1 степени. Данной группе пациентов после проведения ФЭГДС, проводился, при необходимости, курс поддерживающей эндоскопической дилатации, включавший 1–2 сеанса бужирования по струне.

Выводы:
Эндоскопическое бужирование по струне является эффективным и безопасным методом лечения доброкачественных стриктур пищевода у детей. При отсутствии дисфагии, рекомендуются контрольные осмотры через 3–6-12 месяцев. Инородные тела пищевода у данной группы пациентов могут являться причиной нарушения проходимости пищевода, а так же провоцируют отрицательную динамику течения основного заболевания. ГЭРБ может быть причиной неудовлетворительных результатов эндоскопического лечения доброкачественных стриктур пищевода различной этиологии, целесообразно назначение терапии ГЭРБ у данной группы пациентов.