Глютеновая энтеропатия (целиакия) — современные аспекты эндоскопической и морфологической диагностики

Юрченко И. Н., Трифонова Е. А., Плохова В. А., Чаплыгина С. И., Дмитриева Т. Н.
ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России
ГБУЗСО «Самарская городская детская клиническая больница № 1 имени Н. Н. Ивановой»

Прошло более 100 лет со времени первого научного описания клинической картины целиакии врачом Лондонского госпиталя Самуэлем Ги, но до сих пор нередко имеет место поздняя диагностика этого заболевания. Это обусловлено значительным клиническим полиморфизмом, а также отсутствием четких критериев диагностики целиакии. Целиакия (глютеновая энтеропатия, болезнь Ги-Гертера — Гейбнера, нетропическое спру, целиакия-спру, идиопатическая стеаторея) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т — клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Частота целиакии значительно варьирует в различных регионах. Популяционные исследования в Европе и США свидетельствуют о том, что распространенность целиакии колеблется в пределах от 0,5 % до 1 %. Среди детей в группах риска частота достигает 1:33. В российских популяциях и странах ближнего зарубежья распространенность целиакии находится в стадии изучения, однако высокой частоты заболевания не зарегистрировано.

Целиакия относится к заболеваниям с признаваемым большинством авторов аутосомно-доминантным типом наследования. Среди ближайших родственников больного по данным гистологического исследования частота заболевания варьирует от 2 до 12 %. В среднем, 14 % родителей пациентов сами страдают целиакией в скрытой форме.

Клиническая картина заболевания характеризуется значительным полиморфизмом. Симптомы целиакии можно разделить на две условные группы, исходя из патогенеза: кишечные и внекишечные. Симптомы первой группы (кишечные) обусловлены нарушениями, развивающимися в полости кишечника и приводящие, в первую очередь, к диарее. Симптомы второй группы (внекишечные) обусловлены метаболическими расстройствами, а также аутоиммунными процессами. Выделяют 3 формы заболевания: типичная, атипичная (малосимптомная) и скрытая (латентная). Проявление типичной целиакии начинается с нарушения стула. Для классической целиакии характерна полифекалия, иногда даже при небольшой частоте дефекаций.

Атипичная целиакия характеризуется минимальной выраженностью (или полным отсутствием) кишечного синдрома и выходом на первый план внекишечных проявлений заболевания, которые «маскируют» типичные проявления со стороны ЖКТ. Это — отставание в росте у детей, остеопения, остеопороз, дефицит массы тела, задержка роста и полового развития, бесплодие, невынашивание беременности, гипоплазия зубной эмали, облысение, рефрактерная к терапии препаратами железа анемия, заболевания печени и ЖВП, герпетиформный дерматит Дюринга, артрит, артралгия, изъязвления полости рта, неврологические проблемы (перефирическая нейропатия, миопатия, атаксия, парастезии, тризм), психиатрические отклонения (тревожность, депрессия). По данным различных исследователей соотношение типичной и атипичной форм целиакии колеблется в популяции от 5:1 до 13:1.

Алгоритм диагностики целиакии продолжает разрабатываться, совершенствоваться и базируется на следующих основных составляющих:

1. Характерных клинических проявлениях и данных анамнеза;
2. Положительных результатахсерологического обследования;
3. Характерных данных гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки. Иммунные реакции при целиакии реализуются усиленной выработкой антител к растительному пищевому белку глиадину.

Обнаружение повышенных титров антител в сыворотке крови к глиадину (АГА), ретикулину (АРА), эндомизию (АЭМА) и тканевой трансглютаминазе (АТТГ) лежит в основе серологического тестирования. Генетическое типирование, как и серологическая диагностика, лишь указывает на вероятность целиакии, но не заменяет и не отменяет собой морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки — решающего этапа верификации диагноза.

Эндоскопические маркеры целиакии включают в себя полное отсутствие или снижение высоты складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, хаотичность складок, вид «микроузелков» по типу «крупы», изъязвления и фиссуры слизистой у взрослых больных, видимый сосудистый рисунок. Однако, специфичность этих признаков неоднозначна, они лишь указывают на возможность атрофических процессов в слизистой оболочке тонкой кишки и такие же изменения могут отмечаться при болезни Крона, системном мастоцитозе, амилоидозе, лямблиозе. Для данных маркеров показана чувствительность около 59 % и специфичность около 92 %. Интересным эндоскопическим симптомом является поперечная исчерченность складок слизистой оболочки тонкой кишки, впервые описанная Г. Б. Гершманом и соавт. Хотя первоначально, данный признак рассматривался как патогномоничный маркер целиакии, дальнейшее наблюдение показали, что он может наблюдаться и при других заболеваниях, сопровождающихся атрофией ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки. Тем не менее, он не потерял своего значения как признак поражения тонкой кишки с высокой вероятностью целиакии.

Современным методом эндоскопической оценки слизистой желудочно-кишечного тракта, в том числе двенадцатиперстной кишки, является конфокальная эндомикроскопия. Увеличение получаемого во время ЭГДС изображения в 1000 раз позволяет оценить структуру и ультраструктуру слизистой оболочки на клеточном уровне (вплоть до собственной пластинке) и, таким образом, производить биопсию не в слепую, а из наиболее поврежденных фрагментов кишки. В исследовании K. Venkatesh и соавт. показано, что при целиакии чувствительность, специфичность и предсказательное значение положительного результата конфокальной эндомикроскопии (в сопоставлении с данными гистологического исследования) составляет 100, 80 и 81 % соответственно. Согласно международным критериям Европейского общества гастроэнтерологов и специалистов по питанию (ESPGHAN) морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки — основной и обязательный этап диагностики целиакии. Атрофия слизистой оболочки носит при целиакии гиперрегенераторный характер и проявляется, наряду с укорочением и утолщением ворсинок, удлинением (гиперплазией) крипт.

Нами проведено обследование 108 детей в возрасте от 5 месяцев до 18 лет, которые находились на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗСО «Самарская городская детская клиническая больница № 1 имени Н. Н. Ивановой». Из них мальчиков было 58, девочек — 50. По возрасту дети были разделены на 4 группы: до 3-х лет, 3–6 лет, 7–11 лет, 12–18 лет. Во всех обследуемых группах преобладали дети с типичной формой заболевания. Среди пациентов с этой формой чаще встречались девочки. Значительное количество девочек с типичной формой заболевания было в 1 группе (42 %). У мальчиков типичная целиакия в большинстве случаев встречалась во второй группе (29,3 %), чуть меньше в 3 и 4 группах, соответственно, 22,4 % и 20,7 %. Мальчики с атипичной формой заболевания преобладали в 2 и 4 группах в равном проценте случаев (5,2 %). Среди девочек атипичная целиакия встречалась в 3 и 4 группах также в равном проценте случаев (6,0 %). У двух мальчиков была диагностирована латентная форма заболевания.

Всем детям выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. У части пациентов (37 детей) была выполнена эндоскопическая энтероскопия начальных отделов тощей кишки с обязательным забором материала на гистологическое исследование.

Морфологическое исследование было проведено 108 пациентам. В гистологических препаратах оценивали длину ворсин, глубину крипт, состояние энтероцитов и бокаловидных клеток, характер клеточной инфильтрации в собственной пластинке слизистой оболочки в соответствии с выбранными группами по классификации Marsh (2001–2002 гг.): Marsh 0 — нормальная слизистая оболочка тонкой кишки; Marsh I — инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами; Marsh II — первое проявление гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки — удлинение крипт (гиперпластическая стадия целиакии); Marsh III — в последующих (атрофических) стадиях целиакии происходит постепенное укорочение и расширение ворсинок параллельно с углублением крипт (Marsh IIIA) вплоть до полного исчезновения ворсинок (Marsh IIIC); Marsh IV (гипопластическая атрофия) — необратимая атрофия с резким истончением слизистой оболочки тонкой кишки.

Во всех группах наших пациентов в морфологической картине слизистой оболочки тонкой кишки превалировали изменения, характерные для II стадии по Марш (то есть гиперпластическая стадия целиакии). При сравнении степени выраженности морфологических изменений в зависимости от формы заболевания нами выявлено, что при всех трех формах преобладали изменения характерные для II стадии по Марш, при латентной форме эта стадия встречалась в 100 % случаев. По данным литературы при этой форме имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки различной степени выраженности. Таким образом, дети, имеющие латентную форму заболевания, требуют особого внимания, так как при наблюдении за такими больными в течение многих лет по данным литературы они все же развивают манифестную форму заболевания. Морфологические изменения, характерные для I стадии чаще отмечены у детей с атипичной формой заболевания в 33,3±12,2 %, в то время как III стадия несколько чаще встречалась при типичной форме целиакии в 20,9±4,3 % случаев. IV стадия не была выявлена ни у одного ребенка.

Выводы:
Полученные нами данные подтверждают необходимость проведения расширенного эндоскопического исследования у пациентов с клинически неясными формами гастроэнтерита, различными формами нарушения питания для выявления атипичных или скрытых форм целиакии как у детей, так и у взрослых пациентов. Обязательным в таких случаях является выполнение биопсии тонкой кишки с последующим гистологическим исследованием полученного материала.