Диагностическая и лечебная эндоскопия при острой толстокишечной непроходимости

Пинчук Т. П., Кононенко Н. С., Цулеискири Б. Т., Ярцев П. А.
Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского
г. Москва

Целью исследования явилась оценка эффективности эндоскопической декомпрессии и реканализации толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости (ОТН) в зависимости от характера, распространенности и локализации патологического процесса.

Материалы и методы:
В Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского за 2011–2012 годы под наблюдением находилось 16 пациентов с ОТН. Было обследовано 7 мужчин (43,8 %) и 9 женщин (56,3 %) в возрасте от 24 до 81 года. Средний возраст составил 72 года.

Фиброколоноскопия была выполнена всем 16 пациентам в первые часы после поступления. Методом выбора при подготовке к исследованию при ОТН были очистительные и сифонные клизмы с отмыванием кишки до чистой воды, что позволило адекватно подготовить кишку в короткий срок. Диагностическую и лечебную фиброколоноскопию выполняли с обязательной премедикацией, а в 5 случаях, учитывая общее состояние больных и сопутствующую патологию, — под общей анестезией.

Данная методика предусматривала предварительное бужирование стенозированного участка кишки эндоскопическими инструментами и приборами возрастаюшего диаметра, после чего эндоскоп проводился проксимальнее стриктуры, и устанавливается металлическая струна — проводник. После извлечения эндоскопа по струне проводился заводился зонд для декомпрессии супрастенотического отдела кишки сроком на 2–3 дня. Затем выполнялась радикальная операция лапароскопическим либо лапаротомным доступом.

Результаты:
При колоноскопии опухолевый процесс был выявлен у 12 из 16 пациентов (75 %). У 3 пациентов была диагностирована стенозирующая опухоль ректосигмоидного перехода с распространением на сигмовидную кишку, у 5 — сигмовидной кишки, у 1 — нисходящей ободочной, у 2 — поперечной ободочной, у 1 — восходящей ободочной кишки. У 3 пациентов определялось сдавление сигмовидной кишки и ректосигмоидного перехода извне, 1 — заворот сигмовидной кишки.

У 2 пациентов просвет кишки в зоне стеноза был диаметром 5 мм, у 10 — около 2–3 мм, у остальных 4 — не визуализировался или был точечным, с трудом обнаруживаемым при исследовании.

Протяженность стеноза толстой кишки, измеренная по проведенному за зону сужения проводнику, у 2 пациентов составила менее 2,0 см, у 12–5,0–7,0 см, и у 2– 10,0 см. Таким образом, у 14 пациентов (87,5 %) стриктуры были протяженными.

Малоинвазивная эндоскопическая полная реканализация и декомпрессия толстой кишки была успешной у 10 пациентов (62,5 %). Частичную реканализацию с адекватной декомпрессией удалось выполнить 3 больным (18,8 %).

Были оперированы 15 из 16 больных (93,8 %). Интраоперацинный и эндоскопический диагнозы совпали у 14 больных (93,3 %). У 1 больной при фиброколоноскопии доступен осмотру был только дистальный конец стриктуры с неизмененной слизистой оболочкой. Было диагностировано сдавление сигмовидной кишки извне, выполнена полная реканализация кишки. Однако интраоперационно был установлен диагноз рака ректосигмоидного перехода с подслизистым ростом. Уровень стеноза, выявленный при фиброколоноскопии, подтвердился интраоперационно у всех пациентов. У 2 больных при эндоскопическом исследовании не были диагностированы прикрытые перфорации опухоли и супрастенотического отдела кишки, выявленные интраоперационно.

Отсроченная операция в сроки от 1 до 3 суток после успешной декомпрессии, и адекватной предоперационной подготовки была выполнена у 11 из 15 больных (73,3 %). Однако, 4 пациентам (27,7 %) были выполнены экстренные оперативные вмешательства. У 1 пациента, несмотря на полную реканализацию и декомпрессию кишки, общее состояние прогрессивно ухудшалось. Было выполнена экстренная лапаротомия, при которой диагностировано неокклюзионное нарушение кровообращения в нисходящей ободочной кишке, выполнена левосторонняя гемиколэктомия, трансверзостомия. Трем пациентам выполнить эндоскопическую реканализацию не удалось. У 1 пациентки с заворотом сигмовидной кишки была выполнена успешная декомпрессия и реканализация кишки, что позволило избежать экстренного оперативного вмешательства. От планового оперативного лечения пациентка категорически отказалась.

Осложнений и летальных исходов, связанных с эндоскопическим вмешательством не было. От прогрессирования основного заболевания умерло 2 больных (12,5 %).

Таким образом, эндоскопическая малоинвазивная декомпрессия и реканализация толстой кишки при ОТН различного генеза является перспективным методом, так как позволяет отсрочить оперативное вмешательство на 24–72 часа. Однако эта методика требует высокой квалификации специалиста.