Эндоскопическое лечение доброкачественных новообразований толстой кишки

Новиков В. Н., Сандрацкая А. В., Красилов В. А., Грихутик А. В., Е. Г. Трубицина Е. Г.
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации
г. Пермь

Проблема диагностики и лечения доброкачественных новообразований толстой кишки в настоящее время актуальна. Доминирует мнение, что значительная доля аденокарцином толстой кишки — это трансформировавшиеся путем дисплазии железистые доброкачественные образования. Предлагаются для использования новые методы внутрипросветного лечения доброкачественных опухолей и неинвазивного рака, дискутируется целесообразность применения различных вариантов этого вида операций [1,2].

Нами изучены результаты лечения 126 пациентов с эпителиальными образованиями толстой кишки, из которых гиперпластический полип диагностирован у 25, аденоматозный полип — у 60, тубулярная аденома — у 12, ворсинчатая аденома — у 18, тубулярно — ворсинчатая аденома — у 15, аденокарцинома в железистом полипе — у 1. Дисплазия эпителия легкой степени определена у 14, тяжелой степени — у 20. Локализация: прямая кишка — 73, сигмовидная кишка — 19, левые отделы ободочной кишки — 30, правые отделы ободочной кишки — 9. На широком основании образование располагалось у 84 больных, на маловыраженной ножке — у 19, на выраженной ножке — у 21, латерально — распространяющиеся опухоли имели место у 2. Величина образования: до 1 см — у 77, от 1 до 2 см — у 37, от 2 до 3 см — у 9, более 3 см — у 3. Возраст больных от 22 до 78 лет (средний — 62,5 +_ 0,6). Мужчин — 57, женщин — 69.

Обследование включало видеоколоноскопию с биопсией ткани образования и слизистой оболочки в области его основания, хромоскопию, эндосонографию (при образованиях с дисплазией эпителия желез тяжелой степени). При эндоскопическом обследовании патологический процесс визуализировался в виде образования с ворсинчатой поверхностью, красного цвета различной интенсивности и оттенка, на широком основании или ножке различной выраженности. Латерально — распространяющиеся опухоли также имели ворсинчатую поверхность и отличались более плотной консистенци ей. Гистологическая картина соответствовала виду опухоли и степени дисплазии эпителия желез (рис. 1,2) Проведенная 3 пациентам эндосонография во всех случаях показала, что патологический процесс ограничен слизистой оболочкой.

Технические особенности удаления образования зависели от характера основания и наличия дисплазии эпителия. При опухолях на выраженной и маловыраженной ножках фиксировали последние петлей на уровне стенки кишки и путем тракции формировали ложную ножку. После этого коагулировали ткани ложной ножки в режиме «коагуляция» короткими (2–3 сек) импульсами, после чего отсекали образование в режиме «резание» и извлекали препарат для гистологического исследования. При опухолях на широком основании (рис. 3) и при наличии дисплазии определяли границы пораженного участка и маркировали его точечным электродом. Препарирование слизистой оболочки в основании образования осуществляли путем инъекции 10–20 мл физиологического раствора в подслизистый слой с помощью инъектора. Во всех случаях слизистая легко отделялась от подслизистого и мышечного слоев, что можно считать признаком отсутствия их инвазии. Резекция слизистой оболочки осуществлялась в объеме, который определялся распространенностью патологических изменений, с помощью витой диатермической петли. Нами использовался электрохирургический блок AUTOCON II 400 или ERBE 300 D. У всех пациентов этой группы применяли следующие приемы: формирование ложной ножки путем тракции в дистальном и проксимальном направлениях и сваривание тканей максимально вытянутой ложной ножки с помощью нескольких коротких (2–3 секунды) импульсов в режиме «коагуляция», что визуально проявлялось побелением ткани в области странгуляции петлей (рис. 4). Отсекали фрагмент слизистой оболочки в режиме «резание» (рис. 5). При латерально — распространяющихся опухолях осуществляли гидропрепаровку путем инъекции 20–30 мл физиологического раствора или фракционную гидропрепаровку с помощью гибридного ножа. Край образования мобилизовали с помощью гибридного ножа (рис. 5), после чего легко захватывали витой диатермической петлей (рис. 6) и удаляли в 3–4 приема в смешанном режиме (рис. 7). Диссекция в подслизистом слое для удаления доброкачественных новообразований толстой кишки нами не использовалась, что совпадает с мнением ряда авторов [2].

Наблюдение пациентов после полипэктомии осуществлялось следующим образом: при образовании без признаков дисплазии — видеоколоноскопия 1 раз в год, при дисплазии низкой степени — видеоколоноскопия с биопсией 1 раз в 6 месяцев, при дисплазии высокой степени — видеоколоноскопия с биопсией 1 раз в 3 месяца. При наблюдении пациентов в сроки от 1 года до 3 лет рецидива патологического процесса не отмечено.

Таким образом, обследование пациентов с доброкачественными новообразованиями толстой кишки должно включать видеоколоноскопию с биопсией ткани образования, хромоскопию и при наличии дисплазии эпителия — эндосонографию. Описанную схему эндоскопического лечения в зависимости от макро и микроанатомических особенностей субстрата можно считать радикальным вариантом лечения доброкачественных новообразований толстой кишки.

Литература:

1. Заикин С. И. Устройство для эндоскопической резекции слизистой оболочки при плоских аденомах толстой кишки/С. И. Заикин, В. В. Агаджанян//Эндоскопическая хир. — 2009. — Т. 15. — № 5. — С. 12–16.
2. Шахшаль Г. Практическая колоноскопия. Методика, рекомендации, советы и приемы/Г. Шахшаль; пер. с нем.; под общ. ред. чл.-корр. РАМН, проф., докт. мед. наук И. В. Маева, канд. мед. наук Е. Ю. Стручковой. — М.: МЕДпресс — информ, 2012. — 192 с.