Первый опыт эндоскопического лечения ворсинчатых опухолей и ранних неоплазий толстого кишечника

Митраков А. А., Комаров Д. В.,
ФБУЗ «Приволжский Окружной Медицинский Центр ФМБА России», г. Нижний Новгород
Митракова Н. Н.,
Республиканская клиническая больница, г. Йошкар-Ола
S. Kantsevoy,
Institute for digestive health and liver disease at Mercy Medical Center, Baltimore, USA

Современные методы эндоскопической диагностики позволяют выявлять опухолевые и предопухолевые заболевания толстого кишечника на ранней стадии. В связи с этим особую актуальность приобретает вопрос эндоскопического лечения подобных образований. Петлевое удаление полипов — наиболее распространенная эндоскопическая операция в толстой кишке. Однако, полипы стелящегося типа, размер которых превышает 3 см, а основание занимает более одной трети окружности кишки, не могут быть удалены с применением стандартной петлевой техники. Для эндоскопического удаления подобных образований разработан ряд методик, таких, как мукозэктомия, диссекция в подслизистом слое, полнослойная резекция, аргоноплазменная коагуляция, СВЧ-аблация и др.

В нашей клинике в период с июля 2012 по февраль 2013 года было выполнено 22 эндоскопических операции по удалению ворсинчатых опухолей и ранних форм рака толстой кишки пациентам от 48 до 85 лет. Размер образований составил от 1 до 12 см.

18 случаев были представлены стелящимися ворсинчатыми опухолями толстой кишки с дисплазией эпителия 1–2 степени. В трех случаях опухоли были представлены высокодифференцированной аденокарциномой, в одном случае — ворсинчатая опухоль с тяжелой дисплазией и малигнизацией поверхностных слоев эпителия. В нашем наблюдении преобладал размер образований от 1 до 3 см и составил 18 (82 %) случаев, от 3 до 7 cм — 2 (9 %) и более 7 см — 2 случая (9 %).

В 17 (77 %) случаях мы выполнили эндоскопическую резекцию слизистой оболочки. Первым этапом вводился подкрашенный физиологический раствор в подслизистый слой под образование, затем производилась петлевая резекция одним или несколькими этапами в зависимости от размера образования и его локализации. После резекции опухоли мы выполняли аргоноплазменную коагуляцию ее ложа, а затем с целью профилактики осложнений в ряде случаев выполнялось эндоскопическое клипирование дефекта. В 4 (18 %) случаях после подслизистой инъекции раствора первым этапом мы выполняли окаймляющий циркулярный разрез в режиме EndoCut ножом типа Dual-knife (Olympus), а затем производили петлевую резекцию слизистой по описанной выше методике. Из интраоперационных осложнений было два кровотечения, остановленные эндоскопически. В раннем послеоперационном периоде наблюдался один случай кровотечения на четвертые сутки после мукозэктомии, остановленный при помощи электрокоагуляции. В позднем послеоперационном периоде осложнений не было.

В одном случае была выполнена полнослойная резекция стенки кишки. Пациентка 85 лет была госпитализирована с диагнозом аденоматозный полип сигмовидной кишки с малигнизацией верхушки. В ходе выполнения мукозэктомии отмечалась неполная элевация образовании при введении раствора в подслизистый слой. При морфологическом исследовании удаленного образования была диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией в подслизистый слой. Учитывая возраст больной, сопутствующую патологию, а так же ее отказ от полостной операции, было принято решение о выполнении полнослойной резекции стенки сигмовидной кишки. Был произведен одновременный эндоскопический внутрипросветный и лапароскопический доступ. Под лапароскопическим контролем ножами типа Dual-knife и IT-knife (Olympus) была выполнена резекция стенки кишки с отступом от границ данного образования по 5 мм с каждого края с оставлением лишь серозного слоя для предотвращения микробной контаминации брюшной полости. После завершения внутрипросветного этапа операции, дефект стенки кишки был ушит лапароскопически. Время операции составило 90 минут. При гистологическом исследовании удаленного фрагмента стенки кишки была диагностирована инвазия опухоли в подслизистый слой без роста в мышечный слой. Опухоль была удалена в пределах здоровых тканей. Пациентка была выписана на четвертые сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 3 месяца в области операции определялся рубец, незначительно суживающий просвет кишки. Данных за рецидив обнаружено не было.

Пациентам выполнялась контрольная колоноскопия через 3, 6, 9 и месяцев. Не было выявлено ни одного случая рецидива заболевания.

Таким образом, эндоскопическое лечение опухолевых образований толстой кишки может считаться радикальным при правильном отборе пациентов. Данный метод лечения обладает такими преимуществами, как минимизация хирургической травмы, сохранение функции органа, возможность выполнения операции пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, уменьшение времени пребывания в стационаре и, как следствие, экономическая эффективность.