Стентирование толстой кишки как этап лечения обтурационной толстокишечной непроходимости

Мерзляков М. В., Грачев А. В., Богачев Е. Г., Шапкин А. А., Перминов А. А., Хапаева Т. Н.
ГБУЗ Кемеровская областная клиническая больница
ГБОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
г. Кемерово

В соответствии с данными ВОЗ в 2010 году, рак толстой кишки занимает третье место в структуре онкологической патологии, а количество больных с запущенными формами заболевания достигает 70 %. Эта локализация рака составляет 15 % от всех первично диагностированных опухолей. Заболеваемость колоректальным раком составила около 19 случаев на 100000 населения, а смертность — около 9 на 100000 населения. [Ties Boerma & Carla AbouZahr et all, 2010].

Ежегодно в мире регистрируется более полумиллиона случаев заболевания раком толстой и прямой кишки и заболеваемость им увеличивается с течением последних десятилетий. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки.

В общей (оба пола) структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России в 2011 году опухоли ободочной кишки составили 6,5 %, прямая кишка, ректосигмоидный отдел и анус 4,9 %. У мужского населения опухоли ободочной кишки составили 5,8 %. Значителен удельный вес злокачественных новообразований прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса 5,2 %. Среди женского населения опухоли ободочной кишки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями составили 7,0 %, прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса 4,7 %. От 20 до 50 % больных колоректальным раком при первичном обращении имеют метастазы в печень [Ю. И. Патютко, 2005; А. М. Агавелян, 2010; В. И. Русин, 2011; В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова 2013].

В Кемеровской области многолетняя динамика смертности от злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки аналогична динамике заболеваемости. С 1995 по 2000 г. наблюдался период уменьшения смертности с последующим ее ростом с 2001 по 2010 г. За период с 1995 по 2000 г. смертность от колоректального рака в среднем составила 20,25 на 100 тыс. населения [18,65–21,94], а за период с 2001 по 2010 год — 25,56 на 100 тыс. населения [95 %ДИ=23,68–27,43]. Смертность от колоректального рака у мужчин и женщин в 2010 г. достигла показателя 31,16 на 100 тыс. населения (95 %ДИ=29,12–33,31), [А. С. Животовский, А. Г. Кутихин, Ю. А. Магарилл, Е. Б. Брусина 2012].

Несмотря на достижения современной медицины в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта и, в частности патологии ободочной и прямой кишки, до 60–70 % больных к моменту обращения за медицинской помощью и постановки диагноза имеют осложнённое течение, требующее неотложного хирургического вмешательства.

Обтурационная кишечная непроходимость является самым частым осложнением рака толстой кишки. Она развивается у 26,4–69 % пациентов. Наиболее характерно это осложнение для опухолей левых отделов толстой кишки (67–72 %), что связано с особенностями местного роста и спецификой интрамурального лимфооттока.

На современном этапе развития хирургии основная цель большинства оперативных вмешательств заключается не только в ликвидации патологического процесса и его осложнений, но и в максимальном восстановлении утраченных функций резецированного органа. Отсутствие единой доктрины лечения, частые послеоперационные осложнения, а главное — высокая летальность — являются причиной постоянного внимания специалистов к этому разделу ургентной хирургии и делают эту проблему актуальной.

Общепризнанным стандартом тактики лечения опухолевой острой кишечной непроходимости левой половины толстой кишки является обструктивная резекция толстой кишки с наложением колостомы. По данным литературы до 65 % операций на толстой кишке завершаются формирование колостомы, а при острой кишечной непроходимости с левосторонней локализации опухоли этот показатель достигает почти 100 %.

Экстренная хирургическая резекция по поводу острой толстокишечной обструкции злокачественной природы связанна с летальностью, варьирующей от 7,2 % до 22,4 %.

Оперативное лечение, выполняемое по неотложным показаниям чаще всего, не сопровождаются адекватной лимфодиссекцией в результате чего, с позиций современной онкологии данное хирургическое лечение не может считаться радикальным. Восстановление непрерывности толстой кишки осуществляется вторым этапом через 8–12 месяцев.

Альтернативным способом разрешения острой обтурационной непроходимости кишечника у больных колоректальным раком на современном этапе развития хирургии является стентирование зоны обструкции металлическим саморасширяющимся стентом. Эта методика может быть использована как с целью предоперационной подготовки, так и в качестве окончательного способа лечения больных, которым операция не показана вследствие распространенности опухолевого процесса либо из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Установка толстокишечного стента дает возможность проведения подготовки, стабилизации пациента и выполнения плановой, одноэтапной хирургической операции. [В. В. Веселов, А. В. Васильченко, А. Н. Кузнецов 2006 г.]

В 2012 году в клинике хирургии ГБУЗ КОКБ наблюдались 6 пациентов, жителей Кемеровской области, с клиническими проявлениями толстокишечной непроходимости злокачественной природы, с преимущественным поражением левых отделов толстой кишки (сигмовидная и прямая). Среди пациентов было две женщины и четыре мужчины. Возраст варьировал от 42 до 86 лет. Срок госпитализации от установления диагноза рака сигмовидной и прямой кишки от 2 недель до 2 месяцев.

У четырех пациентов морфологическая картина заболевания была установлена ранее, при гистологическом исследовании биопсийного материала, характер непроходимости был интермиттирующий. Все они поступили в клинику для планового оперативного вмешательства. Стентирование прямой и сигмовидной кишки было проведено как этап подготовки к одномоментной операции по поводу наличия злокачественной опухоли толстой кишки.

Один пациент не подозревал о наличии у себя онкологического заболевания и был доставлен машиной скорой медицинской помощи с клиникой острой толстокишечной непроходимости. При клиническом обследовании у него был выявлен генерализованный процесс с развитием канцероматоза брюшной полости, с вовлечением тонкой кишки в опухолевый конгломерат в области сигмовидной кишки и развитием тонкокишечной непроходимости через четыре дня лечения в стационаре.

Ещё один пациент страдал заболеванием более шести месяцев, в оперативном лечении ему было отказано, по причине наличия множественных метастазов в отдаленные органы, трижды прошел курс химиотерапии по поводу данного заболевания. Установка саморасправляющегося покрытого стента данному пациенту была показана как паллиативное разрешение интермиттирующей толстокишечной обтурационной непроходимости.

Всем пациентам в первые сутки госпитализации были установлены саморасправляющиеся покрытые стенты SX- ELLA Stent из никелид-титанового сплава. Имплантация проводилась в рентгеноперационной, без предварительной подготовки толстой кишки, вариантом выбора премедекации было внутримышечное введение раствора сибазона, по показаниям. Дистальный край опухоли отмечали наложением рентгеноконтрастной эндоскопической клипсы. По инструментальному каналу в просвет опухоли, под контролем рентгеноскопии проводили жесткую струну — проводник с атравматическим наконечником, аппарат извлекали. По струне проводнику проводили доставочное устройство, устанавливали рентгеноконтрастными метками дистальной части выше на 2,0 см. наложенных клипс маркеров. Полному раскрытию стента предшествовало введение водорастворимого контрастного вещества по катетеру доставочного устройства. После раскрытия стента доставочное устройство извлекалось. Стул у всех пациентов состоялся на операционном столе. Полное расправление стентов достигнуто на первые сутки после имплантации. Нормализация стула получена на вторые сутки. Четверо пациентов оперированы в сроки две недели после стентирования толстой кишки.

Пациент с неоперабельным раком сигмовидной кишки, в течение 6 месяцев дважды обращался в клинику для повторной имплантации стента, вследствие его миграции. Первая миграция через 1 месяц, затем следовал период мнимого благополучия 1 месяц с нормальным стулом. Вторая миграция через 2 месяца от первичной имплантации, стент установлен, толстокишечная непроходимость ликвидирована. Смерть пациента через 5 месяцев, до последнего дня жалоб на нарушения стула не было.

Пациенту с канцероматозом брюшной полости наложена илеостома. Больной выписан для симптоматического лечения по месту жительства, без нарушения пассажа по толстой кишке.

Выводы:

Установка никелид-титановых саморасправляющихся покрытых колоректальных стентов является эффективным, малотравматичным и элегантным методом решения острой обтурационной непроходимости кишечника опухолевого генеза, способным улучшить качество жизни пациентам перед радикальной операцией.

Стентирование имеет высокий технический и клинический эффект, «на конце иглы», в сравнении с традиционной хирургией. Для пациентов с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни и наличием обструкции толстой кишки, стентирование — это наиболее приемлемый метод паллиативного лечения.