Осложненные формы неходжкинских лимфом тонкой и толстой кишки
Малихова О. А., ведущий научный сотрудник;
Черкес Л. В., научный сотрудник;
Туманян А. О., ведущий научный сотрудник;
Шаленков В. А., научный сотрудник;
Поддубный Б. К., главный научный сотрудник;
Кувшинов Ю. П., главный научный сотрудник;
Унгиадзе Г. В., заведующий отделением эндоскопии
ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН
Москва
При неходжкинских лимфомах (НХЛ) желудок, тонкая и все отделы толстой кишки относятся к одной из наиболее частых зон как первичного, так и вторичного экстранодального поражения. Поражение пищеварительного тракта может происходить на любом этапе течения болезни и с различной частотой. В период с 1985 года и по 2010 гг. наблюдалось 4293 пациента с неходжкинскими лимфомами, среди которых поражение желудочно-кишечного тракта было отмечено у 396 пациентов (9 %).
90 % среди всех опухолей лимфоидной ткани составляют В-клеточные варианты лимфом, которые подразделяются на индолентные, агрессивные и высокоагрессивые формы:
1. Индолентные лимфомы:
- Хронический лимфолейкоз
- Фолликулярная лимфома
- Лимфома из клеток маргинальной зоны
2. Агрессивные лимфомы:
- Диффузная В-клеточная крупно клеточная лимфома
- Лимфома из зоны мантии
3. Высокоагрессивные лифмомы:
- Лимфома Беркита
- Лимфобластная лимфома
- Вич — ассоциированная лимфома
Клинико-морфологические особенности и результаты лечения неходжкинских лимфом тонкой и толстой кишки изучены у 189 больных, лечившихся в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН за период 1985 года по 2010 гг., из которых поражение толстой кишки встречалось у 64 пациентов: 20 лечены консервативно (химиотерапия), 9-оперированы в другом учреждении по поводу непроходимости и 18 пациентов по поводу опухоли толстой кишки без морфологической верификации, а 17 больных подвергнуты хирургическому лечению в РОНЦ по поводу осложнений; Поражение подвздошной кишки отмечено в 74 случаях, из них консервативное лечение получили 26 пациентов, оперированы в других больницах по поводу кишечной непроходимости 23 пациента, а РОНЦ по поводу осложнений 25; в тощей кишке опухоль встречалась у 26 пациентов, которые все были прооперированы по поводу кишечной непроходимости; а в 12 перстной кишке лимфома отмечена у 25 больных, из которых 18 пациентов лечены консервативно, а 7 оперированы по поводу осложнений. Таким образом, хирургические вмешательства по поводу кишечной непроходимости, кровотечения или перфорации в области опухолевого поражения выполнены 92 пациентам, что составило 48,7 %. Поражение кишечника было первичным в 58,9 %, а вторичным у 41,0 %.
Макроскопическая оценка осуществлялась по данным эндоскопических исследований или по данным описания макропрепарата после операции. При поражении кишечника наиболее часто встречался так называемый констриктивный макроскопический вариант формы роста опухоли (50 %), что объясняет преобладание в структуре осложнений непроходимости. В 23,2 % язвенный, у 21,4 % смешанный и у 5,4 % полиповидный. У всех пациентов диагноз лимфома был верифицирован методами световой микроскопии и иммуногистохимии. Так же как и при локализации лимфом в желудке преобладали агрессивные морфологические варианты заболевания. Стадирование опухолевого процесса осуществлялось по классификации, утвержденной в LUGANO (1993 г). Осложнения достоверно чаще развивались у больных с IV стадией заболевания (75%).
Спектр осложнений лимфом тонкой и толстой кишок включал: кишечную непроходимость — 60,7 %, кровотечение 21,4 %, перфорацию стенки кишки 17,8 %. Наиболее частым осложнением у больных лимфомой тощей, подвздошной и ободочной кишки являлась кишечная непроходимость, в группе больных с лимфомами 12 перстной кишки достоверно преобладало кровотечение71,4 % На первом этапе лечения больных с кишечными кровотечениями предпринималась попытка консервативного гемостаза, которая заключалась в сочетанном использовании эндоскопических технологий и системной гемостатической терапии. У 50 % больных с кровотечениями консервативная гемостатическая терапия оказалась эффективной. Таким образом, эффективность консервативной терапии при кровотечениях из опухоли ЖКТ при неходжкинских лимфомах невысока, но тем не менее оправдана, особенно у пациентов с тромбоцитопенией, развившейся на фоне химиотерапии. Противоопухолевая терапия как средство спасения допускается при стенозах желудка и не может использоваться при развитии клинических симптомов кишечной непроходимости. В последнем случае показана активная хирургическая тактика.
Развитие осложнений ухудшает прогноз общей выживаемости у больных НХЛ желудочно-кишечного тракта. Все выше сказанное требует особого подхода к больным неходжкинскими лимфомами желудочно-кишечного тракта в связи с высоким риском развития хирургических осложнений.
