Эндоскопическое колоректальное стентирование: техника, осложнения, результаты

Годжелло Э. А., д. м. н., главный научный сотрудник эндоскопического отделения
Хрусталева М. В., д. м. н., руководитель эндоскопического отделения
ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского» РАМН
Москва

В эндоскопическом отделении Российского научного центра хирургии в октябре 2007 г. впервые в России было выполнено успешное стентирование неоперабельной опухоли ректосигмоидного перехода саморасправляющимся металлическим стентом. К февралю 2013 г. подобное вмешательство выполнено у 18 больных (12 мужчин, 6 женщин) в возрасте от 29 до 83 лет (старше 60 лет — у 11 пациентов). Показаниями к стентированию были: рак прямой кишки (2), рак прямой кишки с вовлечением ректосигмоидного перехода (4), опухоль ректосигмоидного перехода (5), рак сигмовидной кишки (7). Наиболее низкое расположение нижнего края опухоли, при котором было предпринято стентирование, составляло 5 см от зубчатой линии. Наиболее высоко расположенное новообразование — граница сигмовидной и нисходящей кишок (2 наблюдения). У 6 из 18 больных протезирование было предпринято для разрешения кишечной непроходимости перед оперативным вмешательством и у 5 из них позволило не только избежать двухэтапного лечения (наложение колостомы, а затем резекция первичной опухоли), но и выполнить в итоге одноэтапную операцию без формирования разгрузочной стомы. Остальные 12 пациентов были признаны неоперабельными ввиду распространенности бластоматозного процесса или высокого операционно-анестезиологического риска из-за сопутствующих заболеваний, поэтому у них стентирование стало окончательным этапом паллиативного лечения, потребовавшегося для восстановления пассажа кишечного содержимого.

Просвет в зоне бластоматозного стеноза составлял 0,5–0,6 см в 9 наблюдениях, 0,7–1 см — у 7 больных, 1,5 см — в 2 случаях. Протяженность стенозированного участка варьировала от 4 до 9 см, составляя у большинства больных 5–8 см. Только в 1 случае через зону опухолевого стеноза удалось провести колоноскоп, в 5 наблюдениях использовали гастроинтестинальные эндоскопы диаметром 8,8–9,5 мм, а у остальных больных стенозированный участок удалось преодолеть только с помощью педиатрических гастроскопов диаметром 5,3–5,6 мм. Использование эндоскопов небольшого диаметра позволяло преодолеть стенозированный участок и под визуальным контролем надежно и безопасно установить направляющую струну для последующего введения стента. Одному пациенту с опухолью сигмовидной кишки протяженностью 4 см и с сужением просвета до 0,5 см непосредственно перед стентированием было выполнено расширение стеноза бужами Savary №№ 24–36, которые прошли с умеренным сопротивлением. У 18 больных были установлены 19 стентов: 14 — производства фирмы M. I. Tech (Ю. Корея), 4 — фирмы Ella-CS (Чехия), 1 — Wallflex, Boston Scientific, США. Среди них было 15 колоректальных стентов (14 непокрытых, 1 покрытый) диаметром 22 (12), 25 (2), и 30 (1) мм, длиной от 60 до 140 мм, 3 непокрытых пилородуоденальных эндопротеза диаметром 20 и 22 мм, длиной 110 и 113 мм, а также 1 покрытый пищеводный стент диаметром 22 мм, длиной 120 мм, который был имплантирован у пациентки с острой кишечной непроходимостью.

Перед выполнением стентирования у 5 больных границы опухоли маркировали клипсами. У 1 больного, которому установили 2 стента из-за неточного позиционирования и смещения протеза выше опухолевого стеноза в непораженную часть сигмовидной кишки, в первом случае верхний край промаркировали наружной меткой, а во втором обе границы пометили клипсами. Еще у 1 пациентки по нижней границе установили клипсу, по верхней ввели в подслизистый слой контрастное вещество. У 11 больных метки не ставили, выполняя вмешательство под двойным (10) или визуальным (1) контролем.

У 5 больных после проведения стандартного или педиатрического гастроскопа выше опухоли по инструментальному каналу в кишку устанавливали мягкую или жесткую направляющую струну, эндоскоп извлекали. По струне под рентгенологическим контролем вводили саморасправляющийся стент, имеющий короткое доставочное устройство (90 см), затем его положение и степень раскрытия контролировали рентгенологически (4) или визуально (1), введя параллельно стенту эндоскоп. У 12 больных протезы с длинным интродьюсером (230 см) устанавливали по струне через широкий канал эндоскопа под двойным — визуальным и рентгенологическим — контролем. Еще у 1 пациента, у которого удалось провести выше стеноза колоноскоп, стент установили по каналу эндокопа без струны, контролируя положение его нижнего края визуально.

По нашему опыту, по струне стенты можно установить при локализации опухоли в прямой кишке, ректосигмоидном переходе или дистальном отделе сигмовидной кишки, а через канал эндоскопа — в любую зону. Визуальный контроль положения нижнего края стента особенно значим для низко расположенных опухолей, когда стент следует устанавливать по нижней границе стеноза, чтобы избежать тенезмов, а также при перегибе кишки, когда важно вывести нижний край протеза в свободный участок кишки, чтобы он не упирался в стенку, а просвет дистальной части стента не был бы щелевидным.

Технически удалось установить стенты у всех больных со злокачественной обструкцией толстой кишки. Полное раскрытие отмечалось либо в процессе исследования, либо в течение первых суток. Однако, как мы уже отмечали выше, при самом первом стентировании (опухоль ректосигмоидного перехода) протез был установлен в непораженную часть кишки выше опухоли, что потребовало введения второго протеза. Точную причину этого мы установить не смогли даже при ретроспективном анализе ситуации с просмотром видеозаписи вмешательства. Учитывая, что протяженность опухоли была 7 см, а длина протеза — 14 см, верхний край стента под рентгенологическим контролем расположили на 3 см выше метки — в данном случае верхний край опухоли промаркировали с помощью металлической пластинки, прикрепленной к коже пациента. Положение нижнего края стента, соответствующее желтой метке интродьюсера, контролировали визуально — метка находилась в прямой кишке на 3–4 см ниже нижнего края бластомы. Необходимо отметить, что протез был непокрытым. Однако во время снятия наружной оболочки, которое также выполняли под рентгенологическим контролем, стент начал полностью расправляться и резко укорачиваться, при этом сместился вверх так, что его нижний край оказался на 2 см выше верхнего края опухоли. При этом длина расправленного стента составила всего 7 см, то есть произошло укорочение протеза на 50 %.

На следующий день этому пациенту был успешно установлен второй непокрытый колоректальный стент длиной 11 см. При этом по верхнему и нижнему краям опухоли были установлены клипсы для более надежной маркировки границ, так как мы предположили, что, возможно, наружная метка могла сместиться даже при небольшой перемене положения тела пациента. Стент был проведен через канал колоноскопа по струне, его верхний край установлен на 2 см выше верхней метки, а нижний край, соответствующий желтой метке, вообще не выводили из канала эндоскопа, конец которого находился на 2 см ниже границы опухолевого поражения. Под рентгенологическим контролем оболочку протеза начали постепенно стягивать, однако даже при частичном расправлении стент вновь начал заметно укорачиваться и существенно подтягивать нижний край. Поэтому во время дальнейшего стягивания оболочки частично расправленный стент понемногу подтягивали вниз. После полного снятия оболочки края стента совпали с границами опухоли, то есть второй протез, как и первый, также резко укоротился — с 11 см до 7 см. Данное наблюдение мы интерпретируем не как осложнение методики стентирования, а как техническую ошибку. С учетом полученного опыта в дальнейшем мы старались подбирать стенты, длина которых была больше протяженности опухоли в 2 раза.

В наших наблюдениях было 1 интраоперационное осложнение — перфорация сигмовидной кишки при бужировании опухолевого стеноза. Оно не было распознано во время вмешательства, пациенту установили непокрытый стент, однако через несколько часов появились клинические признаки перфорации полого органа, пациент был оперирован через 8 часов после стентирования, выполнена обструктивная резекция и наложена колостома. Послеоперационный период протекал гладко, больной выписан. В дальнейшем мы отказались от расширения опухолевого стеноза толстой кишки перед эндопротезированием. Еще у одной пациентки с опухолью нижнеампулярного отдела прямой кишки, вызвавшей частичную кишечную непроходимость, несмотря на использование стента с асимметричной укороченной нижней воронкой и имплантацией его по нижней границе опухоли, были постоянные тенезмы и боли, что потребовало удаления стента через 7 дней (раннее осложнение). Впоследствии выполнена двухэтапная операция с первичным наложением одноствольной колостомы (одна из 6 пациентов из группы бридж-терапии, у которой стентирование не привело к желаемому результату).

Среди поздних осложнений следует отметить миграцию непокрытого колоректального стента после курса химиотерапии через 1 месяц после вмешательства и некроз опухоли проксимального отдела сигмовидной кишки также после имплантации непокрытого колоректального эндопротеза с развитием перитонита через 3 месяца после стентирования. В последнем наблюдении наступил летальный исход через 22 дня после экстренной обструктивной резекции. Таким образом, общая частота осложнений составила 22,2% (по 11,1%).

Из 5 пациентов, оперированных в ту же госпитализацию после разрешения толстокишечной непроходимости путем стентирования живы к настоящему времени 4 в течение двух (1 больной) и четырех лет (3 пациента), о судьбе 1 больного сведений нет.

Из 12 больных, которым стентирование было выполнено в качестве паллиативного лечения, к настоящему времени под наблюдением находятся 4 в течение 4–6 месяцев после вмешательства.

Наш небольшой опыт выполнения колоректального стентирования (хотя, судя по публикациям в отечественной литературе, на сегодняшний день он самый большой в России) свидетельствует, что применение этого метода при нарушениях эвакуации из толстой кишки, вызванных бластоматозным процессом, абсолютно оправдано, поскольку позволяет радикально улучшить качество жизни инкурабельных пациентов и избежать наложения колостомы в качестве первого этапа хирургического лечения. Вмешательство является безопасным при тщательном соблюдении техники его выполнения, частота связанных с ним осложнений в послеоперационном периоде невелика. Методика заслуживает более активного внедрения в широкую клиническую практику, особенно в тех хирургических стационарах, где оказывается экстренная помощь пациентам с обтурационной толстокишечной непроходимостью.