Неотложная колоноскопия при острой опухолевой толстокишечной непроходимости

Брегель А. И. (заведующий эндоскопическим отделением, профессор кафедры фикультетской хирургии)
Хантаков А. М. (врач-эндоскопист)
Мутин Н. А. (врач-эндоскопист)
В. М. Данчинов (заведующий отделением хирургической инфекции и колопроктологии)
МАУЗ клиническая больница № 1 г. Иркутска
Иркутский государственный медицинский университет
г. Иркутск

Одной из частых причин острой толстокишечной непроходимости (ОТКН) является обтурация просвета кишки злокачественной опухолью. Своевременная диагностика причины ОТКН порой бывает затруднена. Неотложная колоноскопия при подозрении на острую кишечную непроходимость (ОКН) в большинстве случаев позволяет исключить или подтвердить толстокишечную непроходимость, установить ее причину, локализацию препятствия для пассажа содержимого и при опухолевом характере заболевания взять материал для морфологического исследования.

В отделении неотложная колоноскопия выполняется круглосуточно и за 14 лет по экстренным показаниям было сделано 1141 исследование кишечника, что составило 10,63 % всех колоноскопий за этот период времени.

Острая опухолевая толстокишечная непроходимость при колоноскопии была диагностирована у 180 больных, или в 15,78 % всех экстренных колоноскопий. Ещё у 36 больных во время колоноскопии была исключена острая толстокишечная непроходимость.

В 89 (49,44 %) случаях больные были направлены на колоноскопию с подозрением на ОКН, в 51 (28,33 %) — на рак толстой кишки и у 40 (22,22 %) больных предполагался другой диагноз.

Мужчин было 73 (40,56 %), женщин — 107 (59,44 %). В возрасте 41–50 лет было 8 (4,44 %) больных, 51–60 лет — 27 (15,0 %) больных, 61–70 лет — 44 (24,44 %), 71–80 лет было 73 (40,56 %) и старше 80 лет — 28 (15,56 %) больных. Таким образом, 145 (80,56 %) больных были пожилого и старческого возраста.

Инфильтративная форма рака установлена у 37 (20,56 %) больных, инфильтративно-язвенная — у 22 (12,22 %), полиповидная — у 8 (4,44 %), смешанная — у 23 (12,78 %) больных и у 89 (49,44 %) больных при колоноскопии констатирована кишечная непроходимость ракового генеза без уточнения характера роста опухоли. У 1 (0,56 %) больного при колоноскопии было высказано предположение о наличии папиллярной аденомы, вызвавшей ОТКН, однако при микроскопическом исследовании биоптата был обнаружен рак толстой кишки.

Неотложная колоноскопия при ОТКН имеет свои организационные и технические особенности проведения исследования. Необходимость проведения эндоскопии в кратчайшие сроки после поступления больного в клинику и сам характер заболевания не позволяют полноценно подготовить кишечник к исследованию (Рис. 1). Очистка просвета толстой кишки от содержимого вынужденно ограничена только постановкой очистительных клизм. В связи с этим осмотр органа производится несмотря на наличие содержимого в просвете кишки. Состояние больных в большинстве случаев оценивается как средней тяжести или тяжелое. У большинства больных, особенно пожилого и старческого возраста, имеется ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, усложняющих проведение исследования. Неотложные колоноскопии в основном проводятся под наркозом или на фоне общей седатации.

Опухолевый процесс, вызвавший ОТКН, был обнаружен во всех отделах толстой кишки, однако частота поражения различных отделов кишки была различна. У 87 (48,33 %) больных опухоль располагалась в сигмовидной кишке, у 19 (10,56 %) — в ректосигмоидном отделе, у 19 (10,56 %) больных — в прямой кишке, у 14 (7,78 %) — в области селезеночного угла, у 12 (6,67 %) — в нисходящем отделе ободочной кишки, у 9 (5,00 %) больных в области печеночного изгиба, у 8 (4,44 %) — в поперечно-ободочной кишке, у 7 (3,89 %) — в восходящем отделе, у 4 (2,22 %) — в слепой кишке и у 1 (0,56 %) больного в области Баугиниевой заслонки.

При гистологическом исследовании биоптатов опухоли чаще диагностировались высокодифференцированная (28,87 %), умереннодифференцированная (25,35 %) и низкодифференцированная (19,01 %) аденокарцинома. Реже встречались другие формы опухоли: темноклеточная аденокарцинома (14,79 %), перстневидноклеточный рак (2,82 %), рак in situ (2.82 %), недифференцированная (1,41 %), слизеобразующая (1,41 %), ворсинчатая (1,41 %) аденокарцинома, плоскоклеточный (1,41 %) и многоклеточный (0,70 %) рак.

При сопоставлении гастрологического строения опухоли с ее расположением в толстой кишки были выявлены некоторые особенности. Так, при расположении опухоли в области селезеночного угла чаще имелась умеренножифференцированная (в 33,33 %) или никодифференцированная (в 25,00 %) аденокарцинома. В нисходящем отделе ободочной кишки у 27,27 % больных была обнаружена темноклеточная аденокарцинома, в сигмовидной кишке у 29 (38,16 %) больных диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома.

Помимо кишечной непроходимости у 26 (14,44 %) больных опухоль толстой кишки была осложнена у 11 (6,11 %) пациентов кровотечением (Рис. 2), у 9 (5,00 %) — некрозом и у 6 (3,33 %) больных — перфорацией стенки. Все осложнения были диагностированы во время проведения колоноскопии.

Осложнений, связанных с проведением самой неотложной колоноскопии мы не наблюдали.

Таким образом, неотложная колоноскопия позволяет в достаточно сжатые сроки установить или отвергнуть опухолевый генез острой толстокишечной непроходимости, взять биопсийный материал для морфологической верификации диагноза и избрать рациональную лечебную тактику.