Колоректальные полипы: тактика ведения пациентов

А. Д. Борсук, заведующий эндоскопическим отделением
С. А. Дриго, врач-эндоскопист
Е. В. Бредихина, врач-эндоскопист
ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»
г. Гомель, Беларусь

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о тенденции к неуклонной росту заболеваемости колоректальным раком (КРР) во всем мире. Известно, что большинство колоректальных опухолей развивается из аденоматозных полипов. Риск развития рака прямой и ободочной кишки у лиц с аденоматозными полипами в 3–5 раз выше, чем в общей популяции. В связи с риском злокачественной трансформации колоректальных аденом, их ранняя диагностика и своевременное лечение являются превентивными мерами по снижению заболеваемости КРР.

Введение:
Полипом называется любое видимое возвышение над поверхностью слизистой оболочки, связанное с ней ножкой или широким основанием.

Морфологически колоректальные полипы классифицируют на опухолевые и неопухолевые (Табл. 1).

Из всей большой группы колоректальных полипов клинически значимыми являются аденомы ввиду возможности их малигнизации. Классически предполагается, что злокачественный потенциал аденом коррелирует с их типом, размером и степенью дисплазии. Увеличение процента ворсинчатого компонента в ткани полипа, размеры больше 1 см и более высокие степени дисплазии повышают риск злокачественной трансформации. В настоящее время принято считать, что солитарные аденомы являются факультативным, а диффузный аденоматоз — облигатным предраковым заболеванием.

Тактика ведения пациентов с колоректальными полипами

Тактика при обнаружении колоректальных полипов должна быть основана на совокупности данных, включающих клинические проявления, локализацию и гистологическое строение.

Если при проведении ректороманоскопии обнаружен полип любого размера и морфологически верифицирована аденома, необходимо проведение колоноскопии для выявления возможных синхронных поражений в проксимальных отделах ободочной кишки. Все аденоматозные полипы, обнаруженные во время колоноскопии, должны быть удалены.

Если при проведении ректороманоскопии обнаружен неопухолевый полип (гиперпластический, воспалительный), необходимости в проведении колоноскопии и в последующем наблюдении за ним нет.

После удаления аденоматозных полипов рекомендуется эндоскопический мониторинг, чтобы снизить риск развития колоректального рака. После тотальной колоноскопии и удаления всех полипов, последующую колоноскопию можно проводить через три года. При неполном удалении полипа, удалении больших полипов на широком основании, удалении множественных полипов, некачественном осмотре кишки вследствие плохой подготовки, последующие колоноскопии проводятся в более ранние сроки. Если при проведении контрольной колоноскопии не обнаружены новые аденомы, интервал наблюдения можно увеличить до пяти лет.

Большие полипы на широком основании, при эндоскопическом удалении которых высок риск осложнений, требуют хирургического вмешательства.

После колоноскопического удаления аденом с высокой степенью дисплазии эпителия или интраэпителиальным раком (carcinoma in situ) нет необходимости в дополнительном обследовании или лечении таких пациентов. Известно, что лимфатические сосуды в стенке кишки не достигают уровня мышечной пластинки слизистой оболочки, в связи с чем аденомы с высокой степенью дисплазии эпителия в пределах слизистой оболочки не имеют риска метастазирования в регионарные лимфатические узлы. Последующая колоноскопия может быть выполнена в течение трех лет и если не обнаружено новых аденом, интервал наблюдения может быть увеличен до пяти лет.

Малигнизированные полипы

Малигнизированным колоректальным полипом считается аденома, которая содержит инвазивный рак, представленный злокачественными клетками, проникающими через мышечную пластинку слизистой оболочки в подслизистый слой, поэтому есть вероятность метастазирования.

По этой причине, после колоноскопического удаления малигнизированного полипа, решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства. Это решение основывается на определении риска оставления ткани опухоли в месте удаленного полипа и метастазов в лимфатические узлы.

Хотя внешний вид таких полипов может не отличаться от доброкачественных, имеются косвенные признаки, позволяющие предположить малигнизацию: неровная поверхность, изъязвления, плотность при инструментальной «пальпации», повышенная ранимость и кровоточивость слизистой оболочки.

После эндоскопического удаления малигнизированного аденоматозного полипа дальнейшая тактика определяется на основании прогностических критериев. Благоприятными прогностическими критериями являются: высоко- или умереннодифференцированная аденокарцинома, отсутствие инвазии в лимфатические или кровеносные сосуды, отсутствие злокачественных клеток в краях резекции (включая края ножки у полипов на ножке) и эндоскопические признаки полного удаления. Неблагоприятные прогностические критерии включают в себя: низкодифференцированную аденокарциному, инвазию в лимфатические и (или) кровеносные сосуды, наличие злокачественных клеток вблизи краев резекции и эндоскопические признаки неполного удаления.

Если эндоскопист убежден, что полип был удален полностью, при морфологическом исследовании выявлена высоко- или умереннодифференцированная аденокарцинома, не было инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды, не было злокачественных клеток в краях резекции, то полипэктомия, как правило, считается радикальной. И наоборот, если нет уверенности в полном удалении полипа, при морфологическом исследовании выявлена низкодифференцированная аденокарцинома, имеется инвазия в лимфатические и (или) кровеносные сосуды, есть злокачественные клетки в краях резекции, пациенту необходимо хирургическое вмешательство в связи с высоким риском резидуального рака и метастазов в регионарные лимфатические узлы.

После удаления полипа вся ткань должна направляться на патоморфологическое исследование. Локализация полипа должна быть точно отражена в медицинской документации, так как в случае, если он окажется малигнизированным и будут определены неблагоприятные прогностические критерии, может быть необходимо хирургическое вмешательство.

Центральной фигурой, определяющей тактику ведения пациентов с малигнизированными колоректальными полипами, является морфолог, который должен иметь четкие представления о последствиях постановки того или иного диагноза. Для повышения точности патоморфологического диагноза рациональным является получение заключения от двух и более независимых специалистов или заключения их консилиума.

После колоноскопического удаления малигнизированных полипов с благоприятными прогностическими критериями, следующая колоноскопия проводится, как правило, через 3–6 месяцев, чтобы оценить радикальность удаления, особенно, если полип был на широком основании. При обнаружении резидуального рака, пациент нуждается в хирургическом вмешательстве. Если резидуального рака нет, следующая колоноскопия выполняется через один год и при отрицательном результате может быть выполнена через три года.

Заключение:
Учитывая риск злокачественной трансформации колоректальных аденом, их своевременная диагностика и удаление занимают важное место в системе вторичной профилактики колоректального рака.

Разработка алгоритма диагностики, лечения колоректальных аденом и последующего наблюдения пациентов позволит уменьшить количество радикальных операций, тем самым снизить экономические затраты, сохранить качество жизни пациентов.