Профилактика кровотечений после эндоскопической папиллосфинктеротомии

Олевская Е. Р., к. м. н., заведующая отделением эндоскопии
Дерябина Е. А., к. м. н., врач-эндоскопист
Шустова З. С., врач-эндоскопист
Отделение эндоскопии Челябинской областной клинической больницы
г. Челябинск

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – миниинвазивное вмешательство, которое многие исследователи считают «золотым стандартом» в лечении заболеваний, сопровождающихся доброкачественной обструкцией желчевыводящих путей [1-2, 4-6, 8]. Как и при любой хирургической манипуляции, несомненный лечебный эффект сочетается с небольшим числом осложнений, развивающимся после выполнения ЭПСТ (от 1 до 14%). К наиболее опасным относятся кровотечения из зоны папиллотомии, перфорация стенки кишки и острый панкреатит [1, 3, 7].

В Челябинской областной клинической больнице ЭПСТ применяется с 1995г. За последние три года выполнено 815 вмешательств в зоне большого дуоденального сосочка (БДС), из них в 80.6% случаев выполнялась ЭПСТ. В первые сутки после манипуляции у 6 пациентов диагностировано кровотечение из разреза БДС. Всем выполнялся эндоскопический гемостаз, у двоих пациентов, по причине безуспешных попыток остановить кровотечение эндоскопически, было выполнено оперативное вмешательство. Летальных исходов не было. Эндоскопический гемостаз включал в себя инъецирование зоны БДС 1% раствором этоксисклерола, аргоно-плазменную коагуляцию зоны папиллотомии. ЭПСТ всегда проводилась по унифицированной методике опытными специалистами (выполнившими более 300 транспапиллярных вмешательств), поэтому причины кровотечений, возникающих в силу технических погрешностей, в данной работе мы не рассматриваем. У всех шести пациентов уровень билирубина был повышен (от 85 до 250 мкмоль/л), несмотря на проводимую интенсивную инфузионную терапию коррекция уровня билирубина была незначительной, т. к. процедура ЭПСТ выполнялась экстренно. Четверо пациентов страдали гипертонической болезнью 2-3 стадии. Во время процедуры артериальное давление поддерживалось на нормальном уровне с помощью анестезиологического пособия, но в первые часы после процедуры отмечалась нестабильная гемодинамика со склонностью к гипертензии. Двое пациентов с гипертонической болезнью получали антикоагулянты по поводу окклюзионностенотических поражений аорто-подвздошного региона и артерий нижних конечностей.

Анализируя каждый случай осложнения (особенно при безуспешных попытках остановки кровотечения эндоскопическими методами), мы пришли к определенным выводам:

1. Обязательным условием успеха эндоскопического гемостаза является использование аппаратуры с боковой оптикой, а также привлечение специалистов, владеющих методикой ЭРПХГ и ЭПСТ.
2. Достаточно часто пациенты при экстренных вмешательствах на БДС склонны к гипертензии (что обусловлено сопутствующей патологией, неадекватной терапией, а также мощным стрессовым фактором во время процедуры и в раннем послеоперационном периоде). В таких случаях необходим динамический контроль показателей сердечно-сосудистой системы, немедленная медикаментозная коррекция уровня артериального давления.
3. Кровотечения возникают на фоне гипербилирубинэмии более 100 мкмоль/л (чаще всего при экстренно выполненной процедуре по поводу жизнеугрожаемых состояний, например, вклиненный камень). В таких случаях проводится интенсивная инфузионная терапия с коррекцией системы гемостаза.
4. Особые сложности возникают при сочетании гипербилирубинэмии и медикаментозно поддерживаемой гипокоагуляцией (при наличии сердечно-сосудистой патологии). В связи с тем, что риск кровотечения превышает тромбогенный риск, по согласованию с ангиохирургами антикоагулянты отменяются, но ежедневно проводится контроль показателей коагулограммы – ПТИ, МНО. Стоит отметить, что данная группа пациентов является группой риска развития кровотечений. Поэтому мы считаем целесообразным наблюдение этих пациентов в условиях реанимации (инфузионная терапия, динамический контроль уровня артериального давления и показателей гемостазиограммы с коррекцией изменений), а также проведение повторной дуоденоскопии в течение суток после ЭПСТ для ранней диагностики кровотечения и эндоскопического гемостаза.

Литература:

1. Федоров А. Г., Давыдова С. В. О профилактике осложнений после эндоскопических транспапиллярных вмешательств//Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2003. № 3. С. 36-39.
2. Брегель А. И., Мутин Н. А., Андреев В. В., Евтушенко В. В. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных механической желтухой.//Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2009. Т. 89. № 6. С. 53-55.
3. Пахомова Р. А., Белобородов В. А., Данилина Е. П., Белобородов А. А., Базарин П. В., Данилина Ю. С. Факторы риска постпапиллотомических осложнений //Сибирское медицинское обозрение. 2008. Т. 50. № 2. С. 80-84.
4. Шулешова А. Г. Диагностика и эффективность эндоскопических вмешательств при доброкачественных новообразованиях большого дуоденального сосочка //Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007. № 2. С. 38-41.
5. Лукевич Э. О., Кондратенко Г. Г. Результаты малоинвазивных хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках//Эндоскопическая хирургия. 2007. Т. 13. № 1. С. 54-54.
6. Хожибаев А. М., Атаджанов Ш. К., Хакимов Б. Б., Хошимов М. А., Алтыев Б. К. Мининвазивные вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста //Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 1. С. 28-32.
7. Поташов Л. В., Кудреватых И. П., Щетинин В. Н., Полиглотов О. В., Христолюбов А. В. Осложнения папиллосфинктеротомии и их профилактика //Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии, 6-й Сборник тезисов под ред. проф. Ю. И. Галлиингера. Москва, 24—26 апреля 2002 г. – М, 2002. – С.278 — 279.
8. Коротков Н. И., Предыбайлов Ю. С., Ефремов А. В., Кукушкин А. В., Метелев А. С. Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений //Материалы всероссийского научного форума «Хирургия 2005». – Москва, 2005.