Опыт выполнения эндоскопических вмешательств при биллиарном панкреатите

К. Г. Кубачев, д. м. н.,
профессор кафедры хирургии им. Монастырского СПбМАПО, зам. гл. врача по хирургии Александровской больницы
В. А. Кащенко, д. м. н.,
профессор кафедры хирургии им. Монастырского СПбМАПО, зам. гл. врача по хирургии Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
Сишкова Е. А., к. м. н.,
зав. отделением эндоскопии Клинической больницы №122 им. Л. Г. Соколова
Е. Г. Солоницын, к. м. н.,
врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
В. В. Хромов
заведующий отделения эндоскопии Александровской больницы
Шершень Д. П.,
старший ординатор кафедры Общей хирургии Военно-медицинской академии
Д. В. Распереза,
врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
С. М. Лобач, к. м. н.,
врач-эндоскопист Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова
А. В. Глобин к. м. н,
хирург медицинского центра «Медем»
г. Санкт-Петербург

Острый панкреатит является одним из наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время в стационары Санкт-Петербурга ежегодно госпитализируются более 10000 больных острым панкреатитом и он стабильно занимает первое место среди группы заболеваний, составляющих «острый» живот. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита остается очень высокой, достигая 30 — 55%. В сводной статистике по странам ЕЭС на первом месте среди причин развития острого панкреатита находится алкоголь, втором – желчнокаменная болезнь и третьем – прочие причины.

Основным пусковым механизмом при билиарном панкреатите является протоковая гипертензия. Билиарный панкреатит отличается непредсказуемым характером течения. Возможно спонтанное устранение обструкции и выздоровление пациента. Однако, в случае если причина панкреатита не устранена, рецидив наступает в течение 6-8 недель после первого приступа у 33 - 66% больных, а летальность достигает 15-30%.

Традиционная тактика лечения острого панкреатита, связанного с ЖКБ – инфузионная терапия и холецистэктомия с наружным дренированием холедоха. Выполнение ЭПСТ рекомендуется без предварительной холангиографии, лишь при наличии убедительных признаков наличия вклиненного конкремента. В то же время наши зарубежные коллеги широко и с успехом применяют эндоскопические вмешательства при остром билиарном панкреатите. При раннем использовании ЭПСТ, удается снизить летальность даже у больных с тяжелым течением панкреатита до 1,5%

Нами были проанализированы результаты выполнения эндоскопических манипуляций при остром билиарном панкреатите у 250 пациентов. Все пациенты поступали в стационары по экстренным показаниям.

При анализе анамнеза пациентов было выяснено, что у 31,6% (79 чел) анамнез желчекаменной болезни составляет от 5 до 10 лет, у 30,8% более 10-ти лет. В исследуемой группе 13,2% пациентов были прооперированы по поводу желчекаменной болезни, в среднем за 8,5 лет до поступления с приступом острого билиарного панкреатита (1,5 – 37 лет). При этому у 4,0% ранее выполнялись вмешательства на желчных протоках. Острый панкретатит из-за резидуального холедохолитиаза развился у 13,2%.

При оценке тяжести состояния 41,2% (103 чел) больных были отнесены к группе со средней степенью тяжести и 58,8% (147 чел) – с тяжелой степенью интоксикации.

Всем пациентам выполнялись эндобилиарные вмешательства (РХПГ и ЭПСТ) в первые 24 часа после поступления в стационар и не позднее 3-х суток от момента развития острого приступа. По нашему опыту выполнение вмешательств в более поздние сроки значительно затруднено из-за нарастающего отека большого дуоденального сосочка и окружающей слизистой.

У 12 (4,8%) пациентов попытка выполнения манипуляции закончилась неудачей. У 238 (95,2%) пациентов вмешательства были выполнены в полном объеме, при этом прямая канюляция через устье БДС была достигнута у 213 человек (85,2%), у 25 (10%) было выполнено предрассечение.

Папилосфинктеротомия протяженностью – 4/2 была выполнена 7 больным, 4/3 – 96 больным и 4/4 – 135 больным. После папилотомии выполнялась санация желчных протоков корзиной Дормиа или литотриптером, с обязательным повторным контрольным их контрастированием (на предмет резидуального холедохолитиаза).

Как правило, хороший клинический эффект папилосфинктеротомии отмечается через 6 – 8 часов, и выражается в снижении или ликвидации болевого синдрома, быстрой нормализации биохимических параметров (амилазы, липазы, билирубина, АЛТ). Так, уровень амилазы сыворотки крови на 2-е сутки снижается в среденм на 50%, а приходит к нормальным значениям в течение 4-7 дней, даже у пациентов, с изначальным уровнем более 1500 Ед.

У 4-х пациентов (1,6%) в первые сутки после манипуляции отмечался рост амилазы, однако, со вторых суток динамика снижения ферментэмии не отличалась от остальных больных.

У 8 человек (3,2%), не смотря на успешно выполненные манипуляции, развились гнойносептические осложнения в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. При этом частота развития гнойно-септических осложнений до внедрения эндобилиарных вмешательств в широкую клиническую практику составляла до 33,6%.

Благодаря активному внедрению эндобиллиарных вмешательств удалось снизить летальность при данной патологии более чем в 2 раза (с 7,3% до 3,1%). Кроме того, отмечается значительное снижение пребывания пациентов в реанимационном отделении, а так же общего времени пребывания в стационаре.

В последнее время, при сомнении в адекватности дренирования главного протока поджелудочной железы (выраженный отек БДС, подозрение на стриктуту Вируснгова протока), мы дополняли вмешательство установкой эндобиллиарного дернажа. Однако, не смотря на ближайший выраженный положительный эффект, имеются сложности с удалением дренажа. Поэтому, с нашей точки зрения, эндопанкреатическое дренирование в данной ситуации является спорным и требует дальнейшего изучения.

Таким образом, ретроградная холангиография и папилосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите являются патогенетически обоснованными вмешательствами, способствующими эффективному дренированию и нормализации внутрипротокового давления в желчных и панкреатических протоках. Введение контраста в желчные протоки позволяет контролировать полноценность санации протоков и не сопровождается нарастанием активности острого панкреатита или развитием других осложнений. В тоже время, своевременно выполненная эндоскопическая папилотомия способствует быстрому регрессу симптомов панкреатита и снижает риск развития гнойно-септических осложнений.