Особенности проведения ургентных ЭРХПГ и эндоскопических ретроградных вмешательств на билиарной системе

В. И. Коломийцев
Львовский национальный медицинский университет
г. Львов

Вступление:
В последние десятилетия наблюдается увеличение количества больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в том числе и с ее осложненными формами, вызванными холедохолитиазом, что, в свою очередь, приводит к ряду патологических состояний: билиарная гипертензия, механическая желтуха, холангит, острый билиарный панкреатит (ОБП). Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику неинвазивных методов визуализации, диагностика холедохолитиаза остается сложной проблемой, а присоединение осложнений еще больше затрудняет диагностическую процедуру и требует у многих больных неотложного хирургического вмешательства.

В последние годы в хирургическом лечении больных с ЖКБ отдают предпочтение малоинвазивным методам. Однако, преимущества лапароскопической холецистэктомии становятся несколько ограниченными в ургентной хирургии и при наличии у больных осложнений в виде холедохолитиаза. В таких ситуациях оперативное лечение часто проводится в два этапа, при котором сначала проводят эндоскопическое ретроградное вмешательство (ЭРВ) на большом дуоденальном сосочке и желчных протоках. Проведение ургентных ЭРВ имеет определенные особенности, создает дополнительный риск осложнений.

Целью нашего исследования было изучение особенностей проведения рентгенэндоскопических ретроградных вмешательств на папилле и билиарной системе у больных с острой хирургической патологией, обусловленной ЖКБ и ее осложнениями (острый холецистит, гнойный холангит, ОБП и другие) в условиях необходимости и возможности неотложного оперативного вмешательства.

Пациенты и методы:
За период с 1996 по 2009 года в клинике хирургии № 1 ЛНМУ проходили рентгенэндоскопческое ретроградное обследование и ЭРВ на билиарной системе (эндоскоскопическая ретроградная холангиография, папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, механическая литотрипсия, назобилиарное дренирование и эндобилиарное стентирование) 3465 пациентов с доброкачественной патологией: у 3177 (91,7%) из них выявлено холедохолитиаз. Среди больных 752 (21,7%) имели ургентную хирургическую патологию (Табл.1), в связи с чем ЭРВ им проводили в ургентном порядке. До 2000 года мы использовали стандартную премедикацию и местную анестезию ротоглотки. В последние 10 лет, за исключением местной анестезии, все препараты мы вводим внутривенно, а обязательным компонентом премедикации стала седация пациента до выраженной дизартрии диазепамом или пропофолом. У 47 пациентов ЭРВ проведено под наркозом, в том числе у трех больных – интраоперационно.

Таблица 1. Характеристика больных, которым проведено ургентные ЭРХ Г и ЭРВ (n=752)

Во время ЭРВ мы регистрировали основные гемодинамические показатели (артериальное давление, частоту и ритм сердечных сокращений), оценивали адекватность седации, релаксации двенадцатиперстной кишки. Отдельно регистрировали недостатки, проблемы и осложнения, связанные с медикаментозной поддержкой ЭРВ, а также результаты самого ЭРВ. Сравнительный анализ мы проводили между больными в зависимости от диагноза, тяжести состояния пациента, метода медикаментозной поддержки ЭРВ (без седации, в состоянии седации, под наркозом).

Результаты:
Анализ проведенных ургентных ЭРВ показал, что в зависимости от характера патологии и осложнений у пациента, общего его состояния проведение ЭРВ имеет ряд особенностей. В то же время, несмотря на разный характер патологии, по поводу которой проводили ЭРВ, их выполнение в экстренных условиях имеет ряд общих моментов.

1. Отношение и подготовка больного к ургентному ЭРВ как к ургентной операции. Только больным с неосложненым вклинением конкремента в папилле допустимо проведения ЭРВ сразу после поступления, потому что их общее состояние в основном остается удовлетворительным, а оттягивание с неотложной папиллотомией опасно из-за возможности возникновения осложнений. Всем остальным больным необходима предварительная интенсивная терапия для коррекции возникших нарушений гомеостаза.

2. С целью подготовки к ургентному ЭРВ у части больных необходимо промыть желудок, потому что наличие пареза кишечника и желудка или недавно съеденная пища создадут определенные сложности для проведения вмешательства с угрозой для здоровья и жизни больного.

3. Ургентное ЭРВ лучше выполнять в состоянии глубокой седации пациента с анальгезией или под наркозом. Это создает хорошие условия для быстрого проведения процедуры, уменьшает травмирование воспаленных органов (желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря и протоков).

4. Уменьшение перистальтики и спазма сфинктера Одди. Для гипотонии двенадцитиперстной кишки используют препараты разных фармакологических групп: м-холинолитики (атропин, метацин, гиосцин), ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин), специфические блокаторы кальциевых каналов (дицетел), глюконат кальция, глюкагон. Дополнительную выраженную релаксацию сфинктера можно получить приемом нитроглицерина. Побочным их действием является увеличение частоты сердечных сокращений (м-холинолитики, ганглиоблокаторы), возможно значительное снижение артериального давления (ганглиоблокаторы,нитраты).

5. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и у больных в состоянии неликвидированной гиповолемии или с эндотоксикозом персонал должен быть готовым к проведению во время ЭРВ реанимационных мероприятий. Для постоянного введения препаратов во время ЭРВ и возможности проведения инфузий следует канюлировать периферическую вену.

6. Минимальная инсуфляция воздуха во время ЭРВ. Инсуфляция воздуха в желудок и кишку в форсированном режиме дает выраженный болевой синдром и метеоризм, что ухудшает течение основной патологии и будет мешать проведению последующей лапароскорической операции. Поэтому в процесс ЭРВ необходимо периодически аспирировать воздух из кишки, а после завершения процедуры — активно освободить от воздуха желудок.

7. Использование пеногасителей для улучшения осмотра папиллы. Пена в двенадцатиперстной кишке часто мешает оценке состояния папиллы, выбору правильной позиции для канюлирования и папиллотомии. Поэтому еще во время подготовки больного к ЭРВ мы начинаем профилактику метеоризма назначением симетикона в виде эмульсии эспумизана. В начале выполнения ЭРВ мы так же вводим в двенадцатиперстную кишку раствор эспумизана.

8. Тяжелые местные условия. При ургентной хирургической патологии гепатопанкреатобилиарной зоны, особенно при ОБП, в желудке и двенадцатиперстной кишке создаются довольно сложные условия для проведения ЭРВ. Вследствие перипроцесса кишка становится деформированной, в ней изменяются ориентиры, папилла тяжело выводится в поле зрения для необходимого угла канюлирования. Кроме того, в кишке может быть выраженным воспалительный процесс, отек слизистой и подслизистого слоя, геморрагии. Это создает определенные трудности и увеличивает риск возникновения осложнений (кровотечения, забрюшинная флегмона, острый панкреатит).

9. Минимальная травматизация и максимальная быстрота выполнения ЭРВ, что обусловлено ургентностью заболевания, часто достаточно тяжелым состоянием больного. Это требует использования лучшего оборудования и инструментария, в том числе канюлетома, а также высококвалифицированных действий персонала. При наличии в отделении нескольких врачей, которые владеют методами ЭРВ, ургентное вмешательство должен проводить наиболее опытный специалист.