Неотложное транспапиллярное желчеотведение у больных с обструктивной желтухой различной этиологии

Ю. И. Галлингер, руководитель отделения эндоскопической хирургии, профессор, д. м. н.
М. В. Хрусталева, главный научный сотрудник, д. м. н.
Д. Г. Шатверян, врач, к. м. н.
М. А. Амелина, врач, к. м. н.
Х. И. Юсупова, аспирант
Учреждение РАМН РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН
г. Москва

Неотложная декомпрессия билиарного тракта является важнейшим этапом лечения обструктивной желтухи, зачастую определяющим перспективы и успех хирургического вмешательства. С момента внедрения в 1977 году назобилиарного дренирования, а в 1979 году транспапиллярного стентирования эти вмешательства стали методом выбора при восстановлении желчеоттока, независимо от причин обструкции билиарного тракта.

Мы имеем опыт выполнения неотложного транспапиллярного дренирования у 414 больных с обструкцией желчных протоков различной этиологии. Больные были в возрасте от 12 до 95 лет. В исследуемой группе уровень билирубинемии колебался в пределах от 48,0 до 794,5 мкмоль/л. У большинства больных желтуха была выраженной: у 355(85,8%) пациентов уровень билирубинемии превышал 100 мкмоль/л, а у 224(54,1%) – 200 мкмоль/л. Длительность желтухи варьировала от нескольких дней до 3 и более месяцев. Причиной нарушения желчеоттока в 282 (68,1%) случаях явилось бластоматозное поражение органов панкреатобилиарной зоны, в 67 (16,2%) — стриктура гепатикохоледоха и у 65 (15,7%) больных — крупные конкременты желчного протока. Назобилиарное дренирование осуществляли с помощью дренажей фирмы «Cook» (США) и «Olympus» (Япония). Для дуоденобилиарного дренирования использовали пластиковые стенты различных конфигураций диаметром от 2,5 до 4,0 мм фирм «Cook» (США), «Olympus» (Япония), «GIP» (Германия). На начальных этапах исследования при первичном протезировании стремились установить протез большого диаметра или ввести несколько протезов, полагая, что в этих случаях можно добиться наилучшего результата дренирования. В начале нашей работы эндопротезирование выполняли только после предварительной папиллосфинктеротомии. В настоящее время для стентирования используем двухпросветные инструменты и тефлоновые проводники, что позволяет при первичном желчеотведении устанавливать назобилиарный дренаж или стент без рассечения устья холедоха.

Из предпринятых попыток декомпрессии у 414 больных с механической желтухой дуоденобилиарный дренаж удалось установить у 337 (81,4%) пациентов. В 77 (18,6%) случаях попытки протезирования были безуспешными, что привело к необходимости выполнения у этих пациентов хирургических вмешательств на высоте желтухи или чрескожного желчеотведения. В качестве первичного эндоскопического способа желчеотведения у 68 (20,2%) пациентов было выполнено назобилиарное дренирование, у 269 (79,8%) пациентов — транспапиллярное стентирование.

Эндоскопическое дренирование было успешным у всех пациентов с холедохолитиазом. В 13 (19,4%) случаях не удалось установить дренаж пациентам с высокой рубцовой стриктурой гепатикохоледоха. Наибольшее число неудач – 64 (22,7%) наблюдалось в группе больных с бластоматозным поражением, что в большинстве случаев было связано с протяженным и высоким поражением гепатикохоледоха или распространением опухолевого процесса на стенку двенадцатиперстной кишки, нарушавшим анатомию парапапиллярной зоны и дифференцировку элементов фатерова сосочка.

При выполнении эндопротезирования осложнения были отмечены у 38(9,2%) больных. В 8(2,0%) случаях у пациентов с выраженной желтухой наблюдалось кровотечение из зоны папиллотомического разреза, потребовавшее проведения эндоскопического гемостаза. У 9(2,7%) больных произошла дислокация стента, что привело к необходимости проведения рестентирования. У 21(6,2%) пациента с установленными дуоденобилиарными дренажами в ранние сроки возникли явления острого холангита, что потребовало проведения повторных эндоскопических манипуляций и замены стента на назобилиарный дренаж. Ни одно из осложнений не привело к летальному исходу.

С целью определения оптимальных условий дренирования при первичном желчеотведении мы провели анализ результатов стентирования в зависимости от диаметра и числа установленных дренажей, а также сравнили результаты стентирования и назобилиарного дренирования. Наше исследование показало, что при первичном желчеотведении эффективность дренирования не зависит от числа и диаметра установленных стентов. Применение назобилиарного дренажа или одиночного протеза среднего калибра (8-9 Fr) имеет адекватный дренирующий эффект, не отличающийся от такового при применении крупнокалиберных протезов или при установке нескольких дренажей. В то же время, установка назобилиарного дренажа или протеза среднего диаметра технически легче и безопаснее, поскольку не требует выполнения папиллосфинктеромии, часто осложняющейся кровотечением в условиях желтухи. Следовательно, при первичном стентировании следует устанавливать назобилиарный дренаж или одиночный стент среднего диаметра без ЭПСТ. Это позволяет избежать геморрагических осложнений, предотвратить раннюю дислокацию стента, а также предупредить развитие быстрой декомпрессии, возникающей при установке стентов большого диаметра и слишком быстром сбросе желчи.

Как показал наш собственный опыт, выбор метода первичного желчеотведения зависит от ряда условий. Так, у пациентов с гнойным холангитом, и больных с высокой (более 200 мкмоль/л) и продолжительной (более 2 недель) гипербилирубинемией, при нахождении в протоках так называемой «белой желчи», представляющей вязкую субстанцию, содержащую большое количество эндотоксинов, следует отдавать предпочтение назобилиарному дренированию, позволяющему контролировать эффективность желчеотведения и проводить необходимые санационные мероприятия. При невысокой и непродолжительной билирубинемии и отсутствии признаков холангита для исключения потерь желчи необходимо выполнять транспапиллярное стентирование.

У всех 337 пациентов после выполнения эндоскопического дренирования удалось добиться быстрого купирования явлений холангита и нормализации биохимических показателей. Из этого числа пациентов после разрешения желтухи оперативное лечение было предпринято у 148(43,9%) больных. У 34(10,1%) пациентов с холедохолитиазом была выполнена эндоскопическая санация холедоха (у 12 — механическая литотрипсия). У 155(46,0%) пациентов пожилого возраста оперативное лечение не проводилось и транспапиллярное стентирование явилось окончательным методом желчеотведения.

Накопленный нами опыт позволяет констатировать, что транспапиллярное назобилиарное и дуоденобилиарное дренирование являются эффективными способами восстановления желчеоттока при обструкции билиарного тракта различной этиологии. Эти методы декомпрессии, позволяя достаточно быстро и эффективно ликвидировать желтуху и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, улучшая результаты оперативного лечения. У больных пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, неотложное транспапиллярное стентирование может стать окончательным методом желчеотведения и служить альтернативой хирургическому лечению.